SCA-nonST
Gestione del paziente con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST: coronarografia sempre?

Il congresso 2006 della Società Italiana di Cardiologia ha previsto una particolare sessione dedicata alle sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-nonST), viste dalla particolare angolazione dei cardiologi interventisti, che incontrano spesso questo tipo di pazienti nel laboratorio di emodinamica.

Sono stati chiamati ad affrontare questa tematica il Prof. Ciro Indolfi, docente di Cardiologia presso l’Università della Magna Graecia di Catanzaro, e la Prof.ssa Anna Sonia Petronio, del Dipartimento Cardiotoracico dell’Università di Pisa – entrambi emodinamisti. Il primo ha sostenuto la validità dell’esecuzione della coronarografia sempre, in tutti i pazienti con una SCA-nonST, mentre la seconda ha presentato le argomentazioni a sostegno di una strategia di selezione dei soli pazienti a più alto rischio. Come vedremo, tuttavia, non c’è stata contrapposizione fra le presentazioni dei due relatori, ma piuttosto integrazione di dati e punti di vista, con un messaggio finale condiviso.

Il Prof. Indolfi ha iniziato la sua presentazione mostrando la prima pagina di un numero recente del giornale USA TODAY, su cui campeggiava un grosso titolo a proposito del fatto che molti pazienti affetti da una sindrome coronarica acuta non vengono diagnosticati. “Il numero di angine instabili e infarti miocardici non associati a sopraslivellamento del tratto ST è di 4 volte superiore rispetto al numero di infarti con ST sopraslivellato e la mortalità a un anno delle SCA-nonST si attesta sul 12%, in base ai dati di un registro europeo” ha ricordato il Prof. Indolfi. Le SCA-nonST sono dunque una patologia frequente e ad alta malignità, ma spesso passano misconosciute. A testimonianza di ciò, Indolfi ha rammentato “il celebre episodio dell’errore commesso dal medico curante di Eisenhower, che prescrisse un sedativo e un antiacido al famoso generale statunitense che presentava invece una sindrome coronarica acuta, ritardando il trattamento, che a quel tempo consisteva essenzialmente nella tenda a ossigeno, di ben 24 ore”.

Ai nostri giorni il trattamento delle SCA-nonST consiste sempre nell’esecuzione della coronarografia e della conseguente rivascolarizzazione coronarica, secondo il prof. Indolfi. “A differenza dei pazienti con infarto miocardico con ST sopraslivellato, che presentano di solito, ma non sempre, un’occlusione completa dell’arteria coronaria, i pazienti con una SCA-nonST hanno classicamente un’ostruzione grave, ma non un’occlusione totale, dell’arteria coronaria affetta”. La logica dice che nessun trattamento può essere superiore alla rimozione meccanica dell’ostruzione al flusso. Tuttavia, ha sottolineato Indolfi con un bel gioco di parole, “bisogna considerare anche la logistica, oltre che la logica, e non sempre queste due cose vanno d’accordo: se un cardiologo non ha a disposizione rapidamente una divisione di terapia intensiva cardiologica e un laboratorio di emodinamica, allora la logistica si scontra frontalmente con la logica e tutti questi discorsi non hanno più significato. Al contrario, se la logistica è favorevole, allora l’indicazione alla coronarografia vale per tutti i pazienti con SCA-nonST”.

I dati della ricerca clinica in questo campo ci dicono che nessun paziente con una SCA-nonST sottoposto alla coronarografia ha presentato un evento avverso: in particolare, non si ha una maggiore incidenza di infarto successivo, come ipotizzato in passato. Inoltre, la strategia invasiva comporta una riduzione della riospedalizzazione anche nei pazienti a basso rischio. Una metanalisi eseguita dal gruppo del Prof. Indolfi ha documentato che “esistono due categorie di pazienti che più si beneficiano dell’esecuzione della coronarografia nelle SCA-nonST: si tratta dei diabetici e dei pazienti di età >/=65 anni”. Il primo dato è ampiamente atteso, mentre il secondo è abbastanza nuovo e “deve farci riflettere sull’abitudine abbastanza inveterata di trattare in maniera conservativa i pazienti più anziani”.

Secondo Indolfi, “la questione non è tanto quella del se, ma piuttosto la domanda giusta da porsi è quando il paziente con SCA-nonST debba essere sottoposto alla coronarografia: il problema da risolvere caso per caso è quello del corretto timing dell’attuazione della strategia invasiva”. Lo studio ISAAR-COOL ha mostrato che la mortalità dei pazienti sottoposti alla coronarografia entro 2,5 ore era del 5,6%, rispetto all’11,6% dei pazienti sottoposti alla coronarografia dopo una fase di “raffreddamento” dei sintomi mediante terapia farmacologica (in questo gruppo, la mediana del tempo all’esecuzione della coronarografia era di 86 ore).

I dati dello studio ISAAR-COOL sono stati recepiti anche nelle ultime linee-guida europee, che hanno riportato proprio l’intervallo di tempo di 2,5 ore come ideale per l’esecuzione della coronarografia nei pazienti con SCA-nonST ad alto rischio. Scendendo più nel dettaglio, Indolfi ha ricordato che “queste linee-guida raccomandano l’utilizzo di aspirina, clopidogrel, eparina, nitrati e beta-bloccanti in tutti i pazienti con una SCA-nonST”. I pazienti ad alto rischio andrebbero, se possibile, sottoposti alla coronarografia entro 2,5 ore (con somministrazione di un inibitore della GP IIb/IIIa in sala di emodinamica); se la logistica non consente questo, le linee-guida raccomandano la somministrazione di un inibitore della GP IIb/IIIa ev (tirofiban o eptifibatide), in attesa dell’esecuzione della coronarografia. Per quanto riguarda i pazienti a basso rischio, viene raccomandata una strategia conservativa, con un’accurata stratificazione del rischio e l’esecuzione successiva della coronarografia solo nei pazienti con ischemia inducibile.

In conclusione, il Prof. Indolfi si è detto ovviamente d’accordo con queste raccomandazioni per quanto riguarda i pazienti ad alto rischio; per tutti gli altri, ha ricordato i dati già citati in precedenza di una riduzione delle riospedalizzazioni in seguito all’utilizzo di una strategia invasiva di routine in tutti i pazienti e il particolare beneficio osservato con la rivascolarizzazione nei soggetti diabetici e negli ultrasessantacinquenni.

“Il futuro” secondo il prof. Indolfi, “sta nella messa a punto di un sistema di stratificazione del rischio del singolo paziente non tanto per decidere se, ma piuttosto per decidere quando, quel paziente vada sottoposto alla coronarografia”.

La Prof.ssa Anna Sonia Petronio, da emodinamista, ha ironizzato sull’argomento assegnatole, vale a dire la critica all’atteggiamento invasivo indiscriminato in tutti i pazienti con SCA-nonST sostenuto dal relatore precedente, iniziando la sua presentazione con la domanda provocatoria: “Avete chiesto all’oste di parlar male del suo vino?”

Dicendosi sostanzialmente non lontana dalle posizioni del Prof. Indolfi, la Petronio ha tuttavia sottolineato innanzitutto “l’importanza dell’aderenza alle linee-guida: un aumento dell’aderenza alle linee-guida del 10% significa una riduzione della mortalità dell’11%”. Oltre a questo dato altamente significativo, “esiste anche un problema di pratica clinica basata sull’evidenza, di uniformità delle cure sul territorio e di contenimento dei costi, tutte esigenze compenetrate dalle linee-guida”.

La Prof.ssa Petronio ha proseguito sottolineando “l’importanza di una corretta stratificazione del rischio dei pazienti, per poter individuare il trattamento migliore per ogni singolo caso. Le linee-guida indicano alcune caratteristiche cliniche di alto rischio nelle SCA-nonST, in particolare: l’angina refrattaria alla terapia medica ottimale; l’instabilità emodinamica o elettrica; lo scompenso cardiaco; la presenza di ischemia miocardica a un test ergometrico pre-dimissione”. Secondo la Petronio, “esistono altre caratteristiche cliniche di alto rischio, fra cui l’età più avanzata, l’insufficienza renale, le comorbilità, una rivascolarizzazione precedente, un precedente infarto miocardico eterosede”. “A ben guardare” ha sottolineato, “nella nostra pratica clinica facciamo esattamente il contrario di ciò che dovremmo”: il registro CRUSADE mostra che si trattano i pazienti più giovani, quelli che stanno relativamente meglio, nella maniera più aggressiva, mentre si è piuttosto restii a prescrivere una terapia farmacologica piena o ad avviare alla coronarografia un ultrasettantenne, o un soggetto con insufficienza renale o altro comorbilità.

In conclusione, la Prof.ssa Petronio ha citato quanto il Prof. Attilio Maseri, punto di riferimento della ricerca sulle SCA-nonST da decenni, ha recentemente scritto su Circulation: “le SCA-nonST comprendono diverse forme con eziologie e meccanismi diversi, come l’anemia, anche se noi ancora non abbiamo inquadrato chiaramente il problema in questi termini”. A differenza delle anemie, delle quali sappiamo che possono essere causate da una carenza di ferro piuttosto che da un deficit di folati o vitamina B12, o ancora da una emolisi, non sappiamo quali siano i determinanti eziopatogenetici delle SCA-nonST e non siamo quindi in grado di stabilire quale sia il trattamento migliore per ciascun caso. Per il Prof. Maseri, è tempo di passare dalla valutazione degli eventi cardiovascolari maggiori (i cosiddetti MACE) alla comprensione del perché alcuni pazienti non rispondono alla terapia farmacologica, mentre altri hanno una prognosi eccellente anche senza essere sottoposti alla coronarografia. Dobbiamo cercare di disegnare l’identikit di quel 70% di pazienti che restano liberi da eventi cardiovascolari maggiori nel tempo anche senza essere sottoposti a una coronarografia.

Per tornare alla metafora iniziale, la prof.ssa Petronio ha concluso dicendo “che il cardiologo interventista non deve essere l’oste che dà vino a tutti, ma piuttosto un somelier esperto in grado di assicurare la buona qualità del vino piuttosto che la sua quantità: strategia conservativa nelle SCA-nonST non significa assenza di rivascolarizzazione a priori, ma deve significare strategia selettiva di qualità”.