STUDI
Atorvastatina “paladina” del cuore ischemico

Le conferme dagli studi ARMYDA: un nuovo capitolo degli effetti pleiotropici delle statine

Sotto l’acronimo ARMYDA (Atorvastatin For Reduction of Myocardial Infarction During Angioplasty), ispirato dal nome della ninfa che seduce Rinaldo nella Gerusalemme liberata del Tasso, vanno una serie di trial clinici sull’impiego dell’atorvastatina nella cardiopatia ischemica.

Il primo ARMYDA era un piccolo trial di 150 pazienti, randomizzati a ricevere 40 mg di atorvastatina da 7 giorni prima di un ’angioplastica e controllati versus placebo. Si trattava di pazienti da sottoporre ad un’angioplastica programmata e dunque con sindrome coronarica stabilizzata, senza infarti recenti e con episodi remoti di instabilità. “Con questo protocollo” ha commentato il Prof. Germano Di Sciascio, Direttore Dipartimento di Cardiologia, Università Campus Biomedico di Roma, “abbiamo ottenuto una riduzione marcata dei marker di danno miocardico (definiti come livelli di CK-MB >2 volte i livelli di normalità, troponina, mioglobina) valutati 24 ore dopo l’angioplastica. Tutto ciò si traduceva anche in una miglior sopravvivenza a 30 giorni dall’angioplastica. Questi risultati, che hanno inaugurato un nuovo capitolo nelle cosiddette attività pleiotropiche delle statine, ci hanno portato a ritenere che le statine possano giocare un ruolo interessante anche nel laboratorio di emodinamica, in particolare se associate all’angioplastica coronarica”.

Questo studio, pubblicato su Circulation nel 2004, ha suscitato un interessante dibattito all’interno della comunità scientifica. “Oggi ci sentiamo di suggerire che il pretrattamento con atorvastatina andrebbe effettuato come terapia adiuvante prima di una PCI” ha aggiunto il Prof. Di Sciascio. Naturalmente bisogna avere il tempo di instaurare questo trattamento in tempo utile; la situazione ideale dunque è quella dell’angioplastica in elezione su pazienti stabilizzati. Ma questa categoria di pazienti è solo una minoranza di quelli che vanno incontro a PCI. “Per questo, ha spiegato il Prof. Di Sciascio, “abbiamo progettato un altro trial, l’ARMYDA-ACS (Atorvastatin for Reduction of MYocardial DAmage during angioplasty-Acute Coronary Syndromes), i cui risultati non sono stati ancora pubblicati, nel quale abbiamo effettuato il pretrattamento con atorvastatina prima di una PCI, anche nei pazienti con infarto miocardio non STEMI”. In questo studio, i pazienti con infarto non STEMI, avviati ad angioplastica, ricevevano una dose carico di atorvastatina: 80 mg il giorno prededente e 40 mg 4-6 ore la mattina successiva, prima dell’angioplastica. Il gruppo trattato con statine è stato controllato versus placebo. “Anche in questo caso, ha spiegato il Prof. Di Sciascio, abbiamo monitorato gli indici di ischemia miocardica come nello studio precedente. Nel condurre questo studio, abbiamo avuto qualche difficoltà; in particolare non è stato sempre facile ottenere il consenso informato del paziente infartuato in questa circostanza; inoltre è sempre più difficile reperire pazienti cardiopatici, che non siano già in terapia con statine”. Nel gruppo pretrattato con atorvastatina è stata registrata una riduzione degli indici di necrosi miocardica dal 17 al 5 per cento, nelle prime 24 ore. Anche l’endpoint primario composito a 30 giorni (morte, infarto e rivascolarizzazione del vaso target) è risultato migliorato. “La mia impressione, come ricercatore e come cardiologo”, ha detto ancora Di Sciascio, “è che le statine, e in particolare l’atorvastatina, che è quella che abbiamo studiato in questi trial, debbano diventare parte dell’armamentario terapeutico del cardiologo interventista. Prima di questi studi ritenevo che le statine fossero appannaggio degli internisti o dei cardiologi generali, un trattamento cronico da far gestire a qualcun altro. Ora ho cambiato idea. Somministrando l’atorvastatina prima delle procedure di rivascolarizzazione si può migliorare l’outcome della PCI stessa e, naturalmente, la storia naturale del paziente”.

A questo punto non restava che indagare la natura della protezione conferita dall’atorvastina sul miocardio ischemico. “Per questo” ha proseguito il Prof. Di Sciascio, “abbiamo progettato l’ARMYDA CAMs (Atorvastatin for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty-Cell Adhesion Molecules Substudy), appena pubblicato su Journal of American College of Cardiology”. In questo studio, condotto su 78 pazienti, è stata dosata la concentrazione delle molecole di adesione cellulare dopo PCI, evidenziando l’atteso aumento di ICAM-1, E-selectin e VCAM-1 dopo la procedura di rivascolarizzazione. Tuttavia, nel gruppo randomizzato ad atorvastatina abbiamo riscontrato una significativa attenuazione dell’elevazione di queste molecole dopo PCI, in particolare per quanto riguarda i livelli di ICAM-1 e di E-selectin. Questo ci porta a pensare che probabilmente la protezione conferita dall’atorvastatina si esercita attraverso un effetto antiinfiammatorio a livello endoteliale”.