MALATTIA CELIACA
La celiachia alla ribalta clinica:
le novità e che cosa ha in serbo il futuro
Per anni trascurata dalla comunità scientifica e da quella clinica, è ora al centro di una rinnovata, meritata attenzione: un’intera sessione e quasi 50 abstract

La malattia celiaca è stata uno degli argomenti principali del programma odierno della Digestive Disease Week 2006. Per anni trascurata dalla comunità scientifica e da quella clinica, soprattutto negli Stati Uniti, la celiachia è ora al centro di una rinnovata, meritata attenzione. Si tratta di un’enteropatia immuno-mediata scatenata dall’assunzione di cereali contenenti glutine (tra i quali la farina, la segale e l’orzo) in soggetti geneticamente suscettibili. A un’affollata sessione "mattiniera" (Celiac Disease Sunrise Session) sui progressi ottenuti nel campo della malattia celiaca è seguito un eccellente seminario sui diversi geni che provocano la patologia, assieme a quasi 50 abstract dedicati a nuovi e stimolanti sviluppi relativi all’epidemiologia, alla diagnosi, alla patogenesi, alla gestione e ai possibili modelli animali di questa entità patologica.

Epidemiologia della malattia celiaca
Il concetto generale che esistano paesi, come gli Stati Uniti, nei quali la malattia celiaca è rara non è mai stato confermato da alcuno studio di vaste proporzioni, fino ad ora. Questa controversia si è conclusa per merito di una serie di recenti articoli che indicavano come la frequenza di questa patologia negli Stati Uniti fosse uguale a quella europea (prevalenza nella popolazione generale di 1:133). Tale osservazione è stata estesa ad altre regioni del pianeta quali il Nordafrica, l’Asia, l’Oceania e il Sudamerica (abstract 1 e 2), dove la malattia celiaca viene attualmente riconosciuta come una frequente condizione che colpisce circa lo 0,5-1% della popolazione generale. La prevalenza globale della celiachia sembra persino essere in aumento, secondo quanto ipotizzato da uno studio finlandese, nel quale tale condizione sarebbe raddoppiata negli ultimi vent’anni (abstract 3): una tendenza simile rispetto a quanto osservato per altre patologie autoimmuni. Il concetto di fondo è che, se la cerchi, la trovi.

Presentazione clinica: come affrontare un camaleonte clinico
La malattia celiaca può presentarsi con un range di manifestazioni cliniche precedentemente passate inosservate, compresa la tipica sindrome da malassorbimento (diarrea cronica, calo ponderale, distensione addominale) che colpisce i bambini, e con uno spettro di sintomi riguardanti potenzialmente tutti i sistemi organici. Considerato il basso livello di sospetto tra gli operatori sanitari, soprattutto quando la patologia si presenta in modo atipico, molti casi di celiachia restano non diagnosticati portando con sé il rischio di complicanze a lungo termine, tra cui osteoporosi, infertilità, disturbi psichiatrici e comportamentali, o neoplasie. Un argomento controverso, oggetto di due studi presentati alla DDW di quest’anno, riguardava l’associazione tra malattia celiaca e sindrome del colon irritabile (IBS, irritable bowel syndrome). Uno studio prospettico multicentrico condotto negli Stati Uniti ha mostrato come oltre il 7% dei soggetti affetti da IBS arruolati fosse positivo agli anticorpi della celiachia; resta da stabile se tutti questi pazienti fossero realmente affetti da malattia celiaca, dal momento che la diagnosi è stata confermata da un’endoscopia del tratto digerente superiore solamente in un numero limitato di soggetti. Per contro, uno studio osservazionale prospettico condotto nei Paesi Bassi ha stabilito che lo screening dei soggetti affetti da IBS per la malattia celiaca non è vantaggioso, dal punto di vista del rapporto costo-efficacia (abstract 4).

È la relazione reciproca tra geni e glutine che causa la produzione degli anticorpi, il danno istologico e la sintomatologia che caratterizzano la malattia celiaca. Tra i diversi geni, gli aplotipi della classe II dell’HLA DQ2 e/o DQ8 sono stati identificati come assolutamente necessari per l’insorgenza di questa patologia. Dal momento che anche una percentuale che arriva al 30% della popolazione sana è portatrice di questi aplotipi HLA, la loro presenza non è diagnostica di celiachia, mentre la loro assenza virtualmente la esclude. Pertanto, questo test genetico ha maggiore indicazione nei casi dubbi o mal gestiti, oppure nella valutazione dei familiari dei soggetti affetti dalla malattia celiaca, allo scopo di decidere se necessitino o meno di essere seguiti nel tempo. La tipizzazione degli HLA per la celiachia si è recentemente resa commercialmente disponibile; il test, tuttavia, è sempre stato costoso, dispendioso dal punto di vista del tempo necessario e non accurato al 100%. Due studi presentati nel corso della DDW 2006 (abstract 7) hanno riferito di una nuova generazione di test per la tipizzazione dell’HLA che parrebbero accurati, semplici e di rapida esecuzione, i quali potrebbero risultare utili nello screening dei familiari e nei casi dubbi.

Gestione: follow-up e terapia

Attualmente, l’astinenza completa e definitiva dall’ingestione di glutine resta la pietra angolare del trattamento di questa patologia. Questo tipo di dieta richiede l’educazione progressiva dei pazienti e dei loro familiari, condotta dai medici e dai dietologi. Quel che viene generalmente percepito tra i soggetti affetti dalla malattia celiaca è che, una volta diagnosticata, molti problemi scompaiano, ma ne insorgano diversi altri. Particolarmente frustranti, tra l’altro, sono le scarse informazioni su cosa costituisca una dieta priva di glutine, cosa sia sicuro e cosa no, come valutare la compliance di un paziente, le possibili complicanze di una malattia celiaca non trattata o di una diagnosi tardiva, e con che frequenza occorra programmare il follow-up gastroenterologico. L’obiettivo finale, comunque, resta quello di scoprire un’alternativa alla dieta priva di glutine: un progetto che richiede informazioni e/o strumenti aggiuntivi.

La ricerca di geni diversi dagli aplotipi HLA resta comunque la pietra miliare per arrivare a un’alternativa terapeutica, rispetto alla dieta priva di glutine. Una rassegna dettagliata di questa missione è stata presentata dal Prof. C. Wijmenga (University Medical Centre, Utrecht, Olanda), che ha parlato delle sue ricerche che hanno condotto all’identificazione della miosina IXB, una molecola coinvolta nella regolazione della permeabilità intestinale, in qualità di gene aggiuntivo collegato alla celiachia. Tale scoperta, insieme all’identificazione di tre ulteriori geni relativi alle tight junctions (le strutture che regolano la permeabilità intestinale) da parte del suo gruppo, paiono supportare il concetto che oltre ai due “ingredienti” classici (predisposizione genetica ed esposizione al fattore ambientale glutine), un terzo elemento, vale a dire la perdita della funzione intestinale di barriera, sia necessario per la “ricetta” malattia celiaca. Tali risultati offrono la prospettiva di un’alternativa terapeutica alla dieta priva di glutine che certamente contribuirà a migliorare la qualità di vita dei pazienti affetti dalla malattia, e ridurrà la possibilità di complicanze a lungo termine per coloro che non sono gestiti in maniera appropriata.