PANCREAS
Problemi emergenti in tema di patologie pancreatiche – Un aggiornamento clinico

La diagnosi e la gestione dei disturbi del pancreas hanno avuto una parte importante in questa edizione della Digestive Disease Week 2006. La Classificazione di Atlanta delle pancreatiti acute è stata al centro di un ampio dibattito e di critiche costruttive, a livello formale e informale; in questo ambito, un simposio organizzato dall’AGA, l’American Gastroenterological Association, dedicato appunto ad una proposta di revisione della Classificazione di Atlanta ha attratto questo pomeriggio un’audience sorprendentemente numerosa (compresi molti pancreatologi famosi), stimolando un interessante dibattito. La pancreatite acuta di grado severo resta un “killer”: sebbene muoia solamente il 3% dei soggetti affetti da pancreatite interstiziale (generalmente per comorbilità cardiovascolari), il 17% di quelli che presentano necrosi pancreatica (con il coinvolgimento di oltre un terzo della ghiandola) e il 30% di quelli con una necrosi infetta ha una prognosi infausta.

L’identificazione precoce di una prognosi verosimilmente sfavorevole nei casi di pancreatite acuta severa consente al medico di personalizzare l’intervento terapeutico. Nella sessione poster di quest’anno è stato dedicato molto spazio alla pancreatite autoimmune (AIP, autoimmune pancreatitis); mentre una volta era ritenuta un evento raro, ora si è sempre più convinti che le pancreatiti acuta e cronica associate a un danno autoimmune siano alla base di quella che un tempo era nota come “pancreatite idiopatica”. Da quando alcuni ricercatori Giapponesi hanno ridestato l’interesse scientifico nei confronti dell’AIP, le pubblicazioni dedicate a questo raro disturbo, potenzialmente responsivo ai trattamenti immunosoppressivi, sono aumentate esponenzialmente di numero. Tre poster dell’edizione 2006 della DDW (2 dello University College Hospital di Londra e 1 della Mayo Clinic di Rochester, Minnesota – USA), hanno fornito degli spunti interessanti relativi a questo processo patologico e alla sua gestione.

Fino a quale età possiamo effettuare una colangiopancreatografia retrograda per via endoscopica (ERCP)? Negli ultimi anni, studi presentati nell’ambito della DDW hanno mostrato degli outcome favorevoli nei pazienti ultrasessantacinquenni, e successivamente anche negli ultraottantenni. Ora è il momento degli ultranovantenni. Non sorprende più di tanto, per chi è abituato a praticare le ERCP negli anziani, che l’età avanzata non costituisca più un deterrente all’esecuzione di questa procedura endoscopica.

Infine, negli ultimi anni le cisti pancreatiche hanno destato sempre maggiore interesse negli endoscopisti, in considerazione delle possibilità dell’ecoendoscopia di rivelarne la natura. Oggi è raro che una cisti pancreatica venga sottoposta a drenaggio per via endoscopico, o operata, senza aver prima eseguito l’aspirazione guidata per via ecoendoscopica del liquido cistico ed averne esaminato il contenuto. Un simposio clinico congiunto (sponsorizzato dall’AGA, dall’American Society for Gastrointestinal Endoscopy e dalla Society for Surgery of the Alimentary Tract) si è occupato alla gestione delle cisti pancreatiche dal punto di vista dell’endoscopista, del radiologo e del chirurgo.

Il "re" è morto: viva il “re”! (ovvero: la Classificazione di Atlanta è morta:
viva la sua revisione)

P. Banks, USA

Quattro pancreatologi statunitensi (Peter Banks, Santhe Vegi, Chris Forsmark e John Baillie) sono scesi su questo terreno minato nell’ambito di un simposio clinico sponsorizzato dall’AGA. Le aree delle quali si è discusso comprendevano il sistema di punteggio e le caratteristiche individuali predittive della gravità, di insufficienza d’organo e delle complicanze anatomiche. I relatori si sono trovati d’accordo sul fatto che i Criteri di Ranson siano “pensionabili”, dal momento che possiedono scarsa rilevanza nella pratica clinica moderna. Il Dott. Forsmark ha sottolineato che il punteggio di Ranson è ostaggio della prevalenza della patologia: minore è la prevalenza, minore il suo valore predittivo positivo (VPP). In una recente metanalisi di 12 studi che avevano coinvolto 1300 pazienti, il VPP dei Criteri di Ranson nel predire la gravità della pancreatite acuta e l’outcome è risultata solo del 49%. Tuttavia, il valore predittivo negativo (VPN) restava alto (>90%). Il punteggio APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II) e i livelli sierici di proteina C-reattiva (PCR) sono ritenuti dei fattori predittivi maggiormente utili per gli outcome della pancreatite acuta severa. Un punteggio APACHE-II uguale o superiore a 24 ha una predittività di mortalità di almeno l’80%. Il giudizio clinico possiede una sensibilità del 39%, ma una specificità del 90%. Il futuro della predittività della severità sembra dipendere “dall’intelligenza artificiale” e da sofisticate analisi matematiche, compresi dei network neurali artificiali, delle macchine di supporto e i cosiddetti metodi di regressione logistica di Kernel.

P. Banks, USA

Il Dott. Baillie si è soffermato sulle raccomandazioni di un Gruppo Operativo (diretto da Michael Sarr, della Mayo Clinic) relative alle complicanze anatomiche della pancreatite acuta. Non tutte le raccolte liquide insorgenti a seguito di una pancreatite acuta sono delle pseucodisti. La tomografia computerizzata ha notoriamente una bassa capacità di riconoscere il tessuto necrotico all’interno delle raccolte liquide pancreatiche; la risonanza magnetica (RMN) e l’ecoendoscopia sono maggiormente efficaci nell’identificare la presenza di materiale solido all’interno di una raccolta liquida. Gli endoscopisti, pertanto, dovrebbero pensarci due volte prima di tentare il drenaggio endoscopico di una “pseudocisti” senza che una RMN o un’ecoendoscopia abbia confermato l’assenza di tessuto necrotico. Diversi medici presenti tra il pubblico nel corso del simposio hanno detto di far parte dell’Atlanta Symposium, che aveva sviluppato i criteri originali; hanno quindi obiettato che i “revisionisti” che desidererebbero complicare la Classificazione di Atlanta non stanno rendendo un buon servizio a quel gruppo, che aveva tra i suoi obiettivi quello di demistificare la precedente Classificazione di Marsiglia, eccessivamente rigida.

Pancreatite autoimmune
Clinici e patologi provenienti da Londra (UK) si sono ritrovati per due poster affascinanti relativi ai problemi dell’AIP. Sono stati identificati undici soggetti affetti da tale disturbo, 5 dei quali avevano avuto necessità di uno stent per un ittero ostruttivo dovuto a una stenosi del dotto biliare comune distale. I tessuti pancreatico ed extrapancreatico dei soggetti affetti da AIP sono risultati positivi alla colorazione per le immunoglobuline plasmacellulari di tipo G, sottoclasse 4 (IgG4), rispetto ai controlli, Tutti i pazienti hanno risposto alla terapia steroidea per via orale, ma 4 di essi sono andati incontro a recidiva a seguito della riduzione del dosaggio (a circa 5 mg di prednisolone/die). Sette dei 9 pazienti in terapia steroidea di mantenimento sono rimasti asintomatici con una media di 6,5 mg di prednisolone/die. Ci sono diversi aspetti dell’AIP che sono ancora oscuri; l’attuale manifestazione di AIP, patologia prevalentemente maschile con la tendenza a provocare stenosi biliari, rappresenta una nuova forma patologica o una variante di un disturbo noto da tempo? Sono necessari ulteriori studi per chiarire questa e altre domande. In uno studio della Mayo Clinic, Chari e coll. hanno mostrato che un aumento dei livelli sierici delle IgG4 è altamente specifico (94%) di AIP.

Una ERCP per il vostro 100° compleanno? (abstract)
Galletly e coll. hanno esaminato i risultati delle ERCP effettuate su pazienti ultranovantenni, rilevando come il 65% di questi pazienti avesse avuto la necessità di tale procedura per un ittero ostruttivo, e il 30% per una colangite. Il paziente più anziano di questa serie aveva 105 anni. Di rilievo il fatto che in questa serie di casi non si siano registrati decessi; solo 3 su 34 pazienti hanno sviluppato complicanze: una pancreatite e 2 sanguinamenti. Ancora una volta, la ERCP si è rivelata considerevolmente sicura negli anziani.

Tumori cistici del pancreas
Infine, in un eccellente simposio clinico congiunto tenutosi nel corso del meeting DDW di quest’anno, tre esperti riconosciuti hanno discusso della gestione dei tumori cistici del pancreas. Il messaggio conclusivo è stato che non tutte le raccolte liquide croniche stabili sono delle pseudocisti, e che non tutti i tumori cistici sono benigni. L’ecoendoscopia è ovviamente l’esame di elezione per le lesioni cistiche del pancreas che non risultano comparse a seguito di un episodio documentato di pancreatite. Le tecniche molecolari moderne, quali la proteomica, avranno un ruolo sempre più importante nella valutazione degli aspirati liquidi di queste cisti, ma le tecniche di base (quali la colorazione per la mucina e il dosaggio dell’antigene carcinoembrionario) forniscono informazioni inestimabili che possono orientare le decisioni terapeutiche.