GERD
Malattia da reflusso gastroesofageo e dispepsia
Linee-guida, globalizzazione ed evidenze
La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD, gastroesophageal reflux disease) e le condizioni ad essa correlate sono state ancora una volta al centro di alcune importanti sessioni tenutesi all’edizione 2006 della Digestive Disease Week. Qui, in sintesi, alcuni degli argomenti clinici più interessanti relativi a tali disturbi del sistema gastrointestinale (GI) superiore, trattati alla DDW 2006 e inseriti nell’ambito di un contesto più ampio.
Dispepsia: l’evidenza emergente supporta le linee-guida?
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La gestione empirica dei sintomi legati al tratto GI superiore è all’ordine del giorno, nei contesti attuali dell’assistenza primaria. L’endoscopia viene generalmente riservata ai soggetti che non rispondono alla terapia medica. Le recenti linee-guida dell’American Gastroenterological Association (AGA) e dell’American College of Gastroenterology (Gastroenterology 2005;129:1753-1755; Gastroenterology 2005;129:1756-1780; Am J Gastroenterol 2005;100:2324-2337;) raccomandano che il trattamento iniziale dei pazienti affetti da dispepsia sia scelto in base all’età del paziente; i soggetti di età inferiore a 55 anni possono essere trattati con una strategia inizialmente empirica, basata sulla prevalenza comunitaria dell’infezione da Helicobacter pylori. Nelle comunità in cui la prevalenza dell’infezione da H. pylori è pari o superiore al 10% viene raccomandata una strategia iniziale basata su un tentativo di trattamento eradicante. In caso di fallimento di tale strategia vengono somministrati degli inibitori di pompa protonica (IPP), riservando l’endoscopia ai soggetti non responsivi a tale trattamento. Nelle popolazioni in cui la prevalenza dell’infezione da H. pylori è inferiore al 10%, invece, la strategia iniziale può essere basata su un trattamento empirico con IPP, riservando l’esecuzione di un’endoscopia per coloro che non rispondono alla terapia. Diverse di queste affermazioni si basano sull’evidenza, ma alcune raccomandazioni sono state effettuate sulla base di modelli economici e di evidenze di tipo indiretto.
Nuovi dati
Al meeting di quest’anno della DDW sono stati presentati molti studi, i quali hanno fornito evidenze ulteriori per tali linee-guida. Il Dott. B. Delaney (University of Birmingham, UK) e coll. hanno presentato una metanalisi (abstract 1) di pazienti individuali sull’eradicazione dell’H. pylori versus un trattamento empirico di soppressione acida, nel contesto di una dispepsia non indagata con positività per l’H. pylori. È stata valutata una metanalisi prospettica su dati individuali dei pazienti, confrontando l’eradicazione dell’H. pylori agli IPP + placebo e calcolando la spesa in dollari USA. Gli autori hanno rilevato che la terapia di eradicazione dell’H. pylori si è rivelata più efficace nell’attenuare le epigastralgie, rispetto al trattamento con IPP, ma che la terapia con IPP è risultata più efficace per la sintomatologia dispeptica e la pirosi. La terapia eradicante era anche più vantaggiosa in termini di rapporto costo-efficacia, se confrontata con gli IPP.
In un altro studio, il Dott. Barenys e coll. (Hospital Viladecans, Spagna) hanno anche affrontato l’argomento di quale sia la migliore strategia iniziale nei pazienti che presentano una dispepsia non indagata (abstract 2); gli autori hanno condotto uno studio randomizzato e controllato presso un ospedale regionale catalano, in Spagna, confrontando una strategia basata su un punteggio di probabilità con una basata su un tentativo terapeutico. È stato impiegato un sistema di punteggio validato localmente per classificare i pazienti in due gruppi, a rischio basso o elevato per una dispepsia di origine organica. L’efficacia clinica di entrambe le strategie è stata dell’80%, ma l’attenuazione dei sintomi è stata superiore nel gruppo in cui era stato effettuato un tentativo terapeutico. I costi per il sistema sanitario spagnolo sono risultati più elevati nel gruppo del tentativo terapeutico, ma la percentuale di procedure endoscopiche si è ridotta in entrambi i gruppi; questi dati forniscono supporto alla strategia basata su un tentativo terapeutico.
Il Dott. Vakil (University of Wisconsin, Milwaukee, USA) e coll. hanno riferito i riscontri endoscopici ottenuti in un vasto gruppo di pazienti di età compresa tra 18-70 anni affetti da sintomatologia dispeptica, senza predominanza di pirosi (dispepsia non-GERD) (abstract 3). Questi soggetti sono stati valutati ai fini dell’inclusione in un trial di terapia empirica della dispepsia. Riscontri endoscopici rilevanti sono stati ottenuti nel 31% di 2741 pazienti sottoposti a valutazione endoscopica; questi risultati comprendevano il riscontro di esofagite erosiva (14,8%), esofago di Barrett (0,5%), ulcere esofagee (0,7%), erosioni gastriche (6,1%), ulcere gastriche (2,3%), gastrite/duodenite (3,6%), ulcere duodenali (2,7%) e neoplasie (0,2%). La maggior parte delle lesioni rilevate sono risultate trattabili con le 2 strategie empiriche proposte dalle linee-guida dell’AGA (eradicazione dell’H. pylori o trattamento con IPP). Preoccupa il riscontro endoscopico di un carcinoma del tratto gastrointestinale superiore in 6 pazienti che non accusavano una sintomatologia d’allarme: tre soggetti avevano un carcinoma esofageo (età: 30, 53 e 65 anni), e 3 un carcinoma gastrico (età: 50, 51 e 58 anni). La strategia basata su un’endoscopia precoce nei pazienti di età superiore a 55 anni affetti da dispepsia avrebbe identificato 2 di questi soggetti, mentre la strategia di esecuzione di un’endoscopia negli ultracinquantenni avrebbe individuato tutti i pazienti affetti da neoplasia, tranne 1.
Infine, un altro studio presentato sempre da Vakil e coll. (abstract 4) nel corso del congresso di quest’anno ha valutato la resa dell’endoscopia (in termini di alterazioni identificate endoscopicamente) nei pazienti che non avevano risposto a una terapia di soppressione acida. Le linee-guida dell’AGA raccomandano un tentativo di rassicurazione del paziente, prima di effettuare un esame endoscopico, sulla base dell’ipotesi che poche alterazioni gravi sarebbero riscontrate endoscopicamente. Pazienti H. pylori-negativi affetti da dispepsia, non responsivi a un trattamento con IPP, sono stati reclutati dai centri di assistenza primaria, e sottoposti a valutazione endoscopica. 208 pazienti su 1250 (16,7%) non hanno risposto al trattamento con IPP e sono stati sottoposti a endoscopia del tratto superiore; i riscontri endoscopici più comuni sono stati di esofagite erosiva (21,2%), esofago di Barrett (1,4%), ulcere esofagee (1,4%), erosioni gastriche (9,6%), ulcere gastriche (0,5%) e gastrite/duodenite (9,6%). Globalmente, questi dati forniscono ulteriore evidenza a supporto delle linee-guida dell’AGA.
GERD: verso una terminologia globale comune
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Per decenni, la GERD è stata una patologia delle popolazioni del mondo occidentale; dati recenti, tuttavia, indicano che la malattia da reflusso è un disturbo di proporzioni mondiali, e studi provenienti dall’Asia mostrano che la prevalenza della patologia presso le popolazioni locali è in aumento. La terminologia legata alla GERD è diversa nelle varie regioni e nelle diverse nazioni, a causa delle differenze linguistiche e delle convenzioni locali; ad esempio, l’esofago di Barrett in alcune parti del mondo viene definito come una metaplasia di qualsiasi tipo a livello esofageo, mentre negli Stati Uniti una definizione più rigida richiede la dimostrazione di una metaplasia intestinale specializzata nella parte tubulare dell’esofago, per porre diagnosi di esofago di Barrett. Le differenze terminologiche creano confusione nei settori della ricerca e della comunicazione; per questo, all’edizione di quest’anno della DDW sono stati compiuti dei tentativi per risolvere questa confusione di termini.
Nuovi dati
Ancora il Dott. Vakil e coll. hanno presentato una global consensus sulla GERD (abstract 5); è stato impiegato un processo di Delfi modificato per raggiungere un consenso, usando ripetute votazioni iterative. Un core group composto da 5 esperti ha preparato una serie di affermazioni, a seguito di una revisione sistematica della letteratura su 3 database (Embase, il registro degli studi della Cochrane e MEDLINE). Nell’arco di un periodo di 2 anni le affermazioni sono state preparate, modificate e approvate attraverso 4 votazioni. Il gruppo votante consisteva di 43 esperti appartenenti a 18 nazioni; il voto conclusivo è stato condotto su una scala a 6 punti, e si è definito a priori come “consenso” l’approvazione da parte di due terzi dei partecipanti. Al voto finale, il 94% delle 51 affermazioni conclusive è stato approvato dal 90% del gruppo di consenso, e il 90% delle affermazioni è stato accettato con una forte approvazione, o con riserve minori. È stata definita come GERD una condizione che si sviluppa quando il reflusso di contenuti gastrici provoca sintomi fastidiosi e/o complicanze. La patologia è stata sub-classificata in una sindrome esofagea ed in una extra-esofagea. Tra gli aspetti innovativi relativi alla nuova definizione vi sono l’approccio centrato sul paziente, indipendente dai riscontri endoscopici; la sub-classificazione della patologia in sindromi distinte; e il riconoscimento della laringite, della tosse, dell’asma e delle erosioni dentali come possibili sindromi collegate alla GERD. È stata anche proposta una nuova definizione per l’esofago di Barrett sospetto e per quello accertato; il termine proposto per descrivere dei riscontri endoscopici sospetti per un esofago di Barrett, in attesa della valutazione istologica, è di “metaplasia esofagea sospettata endoscopicamente”. Il gruppo di consenso ha deciso che, quando le biopsie di una metaplasia esofagea sospettata endoscopicamente mostrano la presenza di un epitelio colonnare, la lesione andrebbe definita come esofago di Barrett, dovendo specificare la presenza o l’assenza di una metaplasia di tipo intestinale. Questa decisione rappresenta un cambiamento rispetto alle definizioni precedenti, che limitavano la definizione di esofago di Barrett ai soggetti con una metaplasia di epitelio intestinale specializzato a livello dell’esofago tubulare.
Dal momento che l’esofago di Barrett rappresenta una condizione a rischio aumentato di insorgenza di un adenocarcinoma esofageo, viene raccomandato il monitoraggio di tale alterazione. Poiché però le dimensioni di tale rischio sono poco chiare, e dal momento che la sua definizione è mutata, il Dott. Santana (McMaster University, Hamilton, Canada) e coll. hanno presentato una revisione sistematica aggiornata sul rischio di adenocarcinoma nei pazienti con o senza metaplasia intestinale (abstract 6 ). Gli autori hanno rilevato come solo 3 articoli abbiano valutato il rischio neoplastico nei soggetti che presentavano o meno metaplasia intestinale. Nel gruppo della metaplasia intestinale si sono registrati 41 carcinomi in 7834 anni-pazienti di follow-up, rispetto a 3 carcinomi su 1966 anni-pazienti nel gruppo senza metaplasia intestinale. L’incremento del rischio neoplastico è stato dello 0,59% annuo nel gruppo metaplasia intestinale, con un intervallo di confidenza al 95% compreso tra lo 0 e l’1,2%. Questi dati supportano le linee-guida di consenso, mostrando che il rischio di sviluppare un carcinoma è aumentato nei pazienti che presentano metaplasia, indipendentemente dal fatto che vi sia metaplasia intestinale specializzata o meno. L’intervallo di confidenza comprende l’1, mostrando come il rischio neoplastico sia simile nei pazienti con una metaplasia intestinale o gastrica, a livello dell’esofago tubulare. Sebbene siano necessarie ricerche ulteriori, la nostra strategia attuale di screening sembra imperfetta, facendo apparire ragionevole un approccio più generale alla metaplasia esofagea.
Patogenesi: ipnoinducenti e GERD
I disturbi del sonno sono molto comuni nella popolazione statunitense, e moltissime persone affette da insonnia fanno uso di farmaci ipnoinducenti. In uno studio in doppio cieco controllato con placebo condotto dal Dott. A.P. Shah (Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, PA, USA) e coll. è stato osservato che i farmaci ipnoinducenti aumentano il tempo di clearance acida nei pazienti affetti da GERD, così come nei soggetti sani (abstract 7). Tali risultati suggeriscono che l’assunzione di sostanze per indurre il sonno, negli individui non trattati affetti da GERD, possa aumentare il rischio di danno della mucosa.
Conclusioni
Delle linee-guida razionali dipendono da una valutazione critica delle evidenze, e i dati derivanti dai nuovi studi, presentati nel corso dei lavori di questo congresso, supportano le recenti linee-guida sulla dispepsia. Gli sforzi rivolti a sviluppare una terminologia comune per la GERD e le condizioni a essa collegate possono essere d’aiuto nel far progredire le nostre conoscenze in merito a tale patologia, in tutto il pianeta.
Accettabilità e tollerabilità delle compresse orodispersibili di lansoprazolo nei pazienti che necessitano di un trattamento con IPP
In alcuni paesi il lansoprazolo è attualmente disponibile anche nella formulazione orodispersibile, in alternativa alle capsule, consentendone una comoda assunzione senz’acqua. Uno studio (abstract 8) ha valutato l’accettabilità e la tollerabilità di tale formulazione da parte di un centinaio di pazienti, arruolati in uno studio multicentrico francese di fase III. La maggior parte dei soggetti, che avevano ricevuto indicazione al trattamento con IPP soprattutto per malattia da reflusso gastroesofageo, ha detto di preferire la nuova formulazione specialmente per la sua praticità. |
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