NUOVE TECNOLOGIE GI
Quando migliora la visualizzazione degli organi interni
Alcuni studi mostrano la possibilità di effettuare interventi migliori, con nuovi possibili target per l’endoscopia

D. Pambianco, USA

Dal momento che le tecnologie di imaging come quelle a ultrasuoni continuano a migliorare in termini di qualità e sicurezza, i ricercatori stanno tentando di sfruttare al meglio l’opportunità di accedere a nuove aree degli organi interni, precedentemente impossibili da visualizzarsi a meno di un intervento chirurgico a cielo aperto. In una serie di lavori presentati in questi giorni, nel corso della Digestive Disease Week 2006, le procedure endoscopiche hanno dimostrato di aver compiuto dei significativi passi in avanti come qualità e capacità di visualizzazione, nella diagnostica e nella terapia del tratto gastrointestinale e delle aree circostanti. La DDW è la più vasta manifestazione internazionale a riunire medici e ricercatori nel campo della gastroenterologia, dell’epatologia, dell’endoscopia e della chirurgia gastrointestinale.

Il cuore: un target facilmente accessibile in sicurezza per l’ultrasonografia endoscopica e gli interventi mediante ago sottile? (abstract)

Le procedure che coinvolgono il cuore possono risultare complicate e pericolose per il paziente, ma l’impiego di tecnologie in grado di migliorare la visualizzazione dell’area possono incrementare il grado di accuratezza di questi interventi. La stretta prossimità del cuore con la parete esofagea ha spinto i ricercatori  a valutare i possibili vantaggi dell’ecoendoscopia nella visualizzazione del cuore e nell’aiutare le procedure guidate.

Questo studio, condotto da ricercatori della Homerton University Hospital di Londra (UK), ha valutato la realizzabilità e la sicurezza delle punture e degli interventi trans-esofagei sul cuore e sulle coronarie in sei maiali e due esseri umani. L’ecoendoscopia (EUS, endoscopic ultrasound) viene frequentemente effettuata allo scopo di visualizzare e rilevare la presenza di anomalie del tratto GI.

Usando la guida ecoendoscopica, i ricercatori hanno eseguito una puntura del miocardio, della valvola aortica o delle coronarie di sei maiali; tre sono stati sottoposti ad angiografia, e tre a termoablazione, o a pulizia della valvola aortica. Una nuova puntura delle pareti cardiache con iniezione di mezzo di contrasto per la visualizzazione dei tessuti non è stata seguita da complicanze, così come l’angiografia o le procedure di termoablazione. L’EUS-FNA (agoaspirato con ago sottile guidato ecoendoscopicamente), o il prelievo di tessuto cardiaco a scopo diagnostico, è stato effettuato su due esseri umani, anche in questo caso senza evidenza successiva di aritmie o altre complicanze.

"I nostri studi indicano che l’impiego di uno strumento trans-esofageo per avere accesso al cuore di un paziente può essere fattibile e sicuro, in alternativa all’accesso all’arteria femorale per via inguinale, indiretto e molto più lungo, o alla chirurgia a cielo aperto", ha affermato la Dott.ssa Annette Fritscher-Ravens, autore principale dello studio dell’Homerton University Hospital. "Può rivestire un interesse specifico per quei pazienti che presentano un danno muscolare cardiaco a seguito di un attacco di cuore, e che possono trarre dei vantaggi dall’iniezione di sostanze terapeutiche direttamente nel miocardio, senza altri interventi".

Angiografia guidata ecoendoscopicamente: un nuovo approccio per la diagnostica e gli interventi terapeutici nel sistema vascolare (abstract)

Il sistema vascolare umano è formato da un’unica autostrada che consente di avere accesso a qualunque parte dell’organismo, e i disturbi di tale sistema possono esitare in gravi problemi per la salute. La possibilità di intervenire in modo sicuro e di diagnosticare e trattare le alterazioni vasali con tecniche minimamente invasive rappresenta un passo in avanti significativo per la pratica clinica.

In questo studio, i ricercatori hanno effettuato una rassegna delle difficoltà tecniche e del valore potenziale dell’angiografia guidata ecoendoscopicamente. L’ecoendoscopia è una tecnica di visualizzazione del tratto gastrointestinale e delle strutture circostanti (comprese le strutture vasali e gli organi) attraverso l’impiego di una sonda ecografica posta sulla sommità di un endoscopio; la tecnica possiede anche delle applicazioni terapeutiche.

I ricercatori hanno valutato la fattibilità per l’ecoendoscopia di effettuare un’angiografia su tre maiali. È stata condotta un’ecoendoscopia su ciascun maiale allo scopo di identificare i vasi sanguigni principali, compresa l’aorta toracica e quella addominale, l’asse celiaco, l’arteria mesenterica superiore, la vena splenica, la vena porta, l’arteria splenica e le vene epatiche. Nel corso dell’ecoendoscopia, i ricercatori hanno iniettato del mezzo di contrasto per migliorare la visualizzazione dei vasi, ed effettuato un’angiografia attraverso l’impiego di diversi aghi per agoaspirato (19G, 22G e 25G). I maiali sono quindi stati sacrificati per valutare il risultato.

La manovra ha consentito un’eccellente visualizzazione del sistema vascolare, senza particolari difficoltà nell’incanulamento di ciascuna arteria. L’ago da 25G non ha provocato alcun danno vasale visibile, mentre l’ago da 22G ha lasciato un foro di puntura e quello da 19G provocato una piccola emorragia. L’iniezione del contrasto è risultata più agevole con l’ago da 19G, e più difficoltosa con quello da 25G. In ogni caso, l’angiografia guidata per via ecoendoscopica è riuscita comunque a ottenere una chiara ed efficace visualizzazione dei vasi.

"Riteniamo che sulla base dei risultati di questo studio, e considerata la stretta contiguità della parete intestinale con i vasi, un approccio guidato per via ecoendoscopica per effettuare un’angiografia selettiva sia fattibile. Un accesso sicuro al sistema vasale rappresenta il primo passo per eseguire degli interventi terapeutici guidati per via ecoendoscopica attraverso il sistema vasale" ha affermato la Dott.ssa Sanjay Jagannath, co-autrice dello studio del Johns Hopkins Hospital. "Abbiamo in programma altri studi di ricerca per il prossimo futuro, affinché questa tecnica possa un giorno diventare di più vasto impiego, nell’arena umana”.

Enteroscopia a doppio palloncino versus endoscopia con videocapsula nei pazienti con sanguinamento occulto gastrointestinale: un’esperienza multicentrica statunitense (abstract)

Di recente sono state introdotte due nuove procedure endoscopiche per la visualizzazione delle alterazioni o dei processi patologici a carico dell’intestino tenue: l’endoscopia con videocapsula (EV) e l’enteroscopia a doppio palloncino (DBE, double balloon enteroscopy). In questo studio, alcuni ricercatori hanno confrontato l’accuratezza diagnostica delle due procedure nei sanguinamenti intestinali.

Nel corso di un’endoscopia con videocapsula, il paziente ingoia una piccola cinepresa in grado di registrare le immagini del tratto intestinale. Per effettuare una DBE viene invece utilizzato un endoscopio dotato di due palloncini per esplorare l’intero tenue; quando viene insufflata l’aria, i palloncini si gonfiano consentendo alla cinepresa una visualizzazione più da vicino.

In questo studio multicentrico la DBE è stata effettuata su 130 pazienti; 115 di questi erano precedentemente stati sottoposti a EV, che aveva rilevato una possibile zona emorragica in 63 di questi soggetti, risultando negativa negli altri 52. La DBE è stata in grado di visualizzare l’area emorragica nei due terzi dei pazienti (41) con un riscontro positivo all’EV, e in un terzo (16 pazienti) del gruppo che era risultato negativo; la DBE è anche risultata in grado di trattare e risolvere quasi tutti i foci emorragici individuati.

Complessivamente, le due procedure sono state considerate moderatamente efficaci nel visualizzare la fonte del sanguinamento intestinale; i tassi di efficacia della DBE e della EV nell’identificazione delle ulcere, delle anomalie dei vasi sanguigni all’origine di un’emorragia e di masse voluminose erano confrontabili, mentre la DBE era maggiormente efficace nel rilevare la presenza di polipi della mucosa e della sottomucosa. La DBE era anche una metodica più lunga, richiedendo una media di 94 minuti, rispetto ai 44 minuti medi della EV. A differenza della EV, la DBE non riusciva a visualizzare l’intero tenue nel corso di un unico esame, ma era in grado di identificare la presenza di alterazioni in un terzo dei soggetti con un esito negativo alla EV.

"Entrambe le procedure sono utili nei soggetti con aree di sanguinamento intestinale occulto o altri problemi a carico dell’intestino tenue, e andrebbero impiegate nella valutazione diagnostica dei pazienti” ha affermato il Dott. Shahab Mehdizadeh, del Cedars-Sinai Medical Center, autore principale dello studio. "Chiaramente, la DBE presenta il vantaggio di essere in grado di risolvere il problema, ma riteniamo che sulla base dei risultati dei nostri studi si dovrebbe continuare a utilizzare la EV come valido strumento per un esame di screening abituale alla ricerca di anomalie intestinali, mentre la DBE pare una procedura migliore per l’acquisizione diagnostica e il trattamento dei problemi del tenue".

Valutazione della realizzabilità di una sedazione personalizzata assistita tramite computer: un sistema sedativo mediante somministrazione di propofol per le endoscopie gastrointestinali (abstract)

Man mano che i programmi informatici si integrano sempre più nella realtà sanitaria, gli scienziati ricercano nuovi modi per utilizzare tali tecnologie allo scopo di aumentare l’efficacia e l’accuratezza delle procedure. Alcuni ricercatori del Charlottesville Medical Research, in Virginia (USA), si sono inseriti in questo contesto nel monitoraggio e nell’erogazione della terapia sedativa nel corso di un intervento chirurgico, mediante una sedazione personalizzata assistita tramite computer (CAPS, computer assisted personalized sedation) che utilizza un software informatico per agevolare il controllo preciso dell’erogazione dei farmaci.

Gli anestesisti e i team assistenziali composti da medici e da infermieri di questo studio hanno dapprima iniettato una dose singola di fentanyl, come premedicazione, in 24 pazienti (12 colonscopie e 12 endoscopie del tratto superiore), e quindi somministrato del propofol attraverso il sistema CAPS, con il suo algoritmo posologico e il programma di sicurezza. I risultati sono stati scaricati dallo strumento sedativo su un computer portatile per misurare la risposta del paziente durante la procedura, e regolare la sedazione in base a tali rilevazioni. La risposta del paziente è stata monitorata dagli anestesisti utilizzando la scala MOAA/S (Modified Observer's Assessment of Alertness/Sedation) e il dispositivo ARM (Automated Responsiveness Monitor); la scala MOAA valuta il livello di sedazione raggiunto dal paziente (dalla veglia alla sola risposta agli stimoli dolorosi), mentre l’ARM è un dispositivo portatile che il paziente schiaccia dietro il comando dato a voce attraverso un auricolare posto nell’orecchio del paziente stesso. Tale risposta consente di determinarne il livello di sedazione.

Tutte le procedure sono state concluse con successo, asportando almeno un polipo in 6 pazienti. Dei 24 soggetti, 14 (7 colonscopie e 7 endoscopie) hanno perso la capacità di rispondere all’ARM nel corso della manovra. Un soggetto ha avuto un episodio di desaturazione (parametro respiratorio e di sedazione) al di sotto del 90% (limite inferiore = 85%) e altri sette individui hanno avuto un’apnea inferiore a 30 secondi. Il dispositivo è comunque intervenuto automaticamente nel corso di queste reazioni fisiologiche avverse regolando la sedazione, e tutti e otto i soggetti sono rientrati nei parametri respiratori normali senza la necessità dell’intervento da parte dell’anestesista.

"Questa nuova tecnologia rappresenta un emozionante passo in avanti nell’utilizzo dei computer per la somministrazione e il monitoraggio appropriati della terapia sedativa, nei pazienti sottoposti a diversi tipi di procedure", ha affermato il Dott. Daniel Pambianco, autore principale dello studio del Charlottesville Medical Research (per l’erogazione dei farmaci, vedi Tabella). "Nelle mani di un anestesista esperto, il dispositivo può essere d’aiuto a gestire i rischi potenziali associati alla sedazione, garantendo a ogni paziente un’assistenza basata sulle proprie esigenze".