«È sempre grande l’interesse per il PSA» Joseph Presti Stanford, USA Vidéo en anglais Guarda il video

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Cancro della prostata
PSA: marcatore tumorale ed agitatore di idee dal 1987

Che importanza riveste un livello di PSA compreso tra 4 e 10 ng/ml? La domanda agita l’ambiente da qualche anno. Joseph Presti dell’Università di Stanford cavalca l’onda

Facciamo un breve riassunto storico. Nel 1987 Thomas Stamey pubblica il primo lavoro nel quale si dimostra che il tasso di PSA può essere utilizzato come marcatore di cancro della prostata. Nel corso degli anni, il tono si è fatto più critico. Nel 2004, il suo articolo (The prostate specific antigen era in the United States is over for prostate cancer: what happened in the last 20 years?) accende gli animi. La posizione di Stamey può essere così riassunta: un aumento del PSA compreso tra 2 e 10 ng/ml riflette innanzitutto un’ipertrofia benigna della prostata. Cerchiamo dunque di esplorare un po’ più a fondo le ragioni che l’hanno condotto a questa conclusione assai radicale.

J. Presti, USA

Sappiamo che diverse variabili possono influenzare la percentuale di biopsie positive, compresa l’età del paziente e il livello di PSA. Lo studio presentato all’AUA 2006 da Joseph Presti (Stanford University, USA) aveva l’obiettivo di determinare il valore predittivo positivo (PPV) del PSA in una popolazione sottoposta a biopsia e di stratificare i risultati in funzione dell’età, l’esplorazione rettale e il tasso di PSA.

999 pazienti di età compresa tra 50 e 79 anni con un tasso di PSA compreso tra 4 e 10 ng/ml sono stati arruolati nello studio. Questi pazienti sono stati sottoposti a biopsia estesa (sestante standard e laterale, 12 biopsie). Sul piano metodologico, il valore predittivo positivo del PSA (PPV) veniva determinato seguendo tre criteri principali: presenza di un tumore, presenza di un tumore significativo (≥3 mm), presenza di un tumore di alto grado (grado 4,5).

Valore soglia del PSA in funzione dell’età
È dunque evidente che il valore predittivo positivo del PSA per la presenza di un tumore di qualunque tipo, di un tumore significativo e di un tumore di alto grado, varia in funzione dell’età, dell’esplorazione rettale e dei livelli di PSA e che questo test è abbastanza soddisfacente per questi tre diversi criteri. Traducendo questi risultati in termini pratici, il valore predittivo del PSA per un paziente con un’esplorazione rettale alterata è del 40-55% per un tumore o per un tumore significativo, ed è del 25-40% e per un tumore di alto grado. Se l’esplorazione rettale è normale, le possibilità di trovare un tumore passano dal 35 al 50% e quelle di trovare un tumore di alto grado dal 15 al 30%.

Relazioni pericolose tra PSA e volume del tumore

A. Ochiai, USA

Il lavoro presentato all’AUA da Atsushi Ochiai parte da qui. L’autore ha esaminato la relazione del PSA in funzione del volume tumorale e del volume del tessuto prostatico non tumorale (NCPTV) attraverso un’analisi multivariata, in un gruppo di pazienti sottoposti a prostatectomia in due diversi periodi. Sono stati arruolati 400 pazienti sottoposti a prostatectomia radicale senza trattamento neoadiuvante o resezione transuretrale. Ogni anno, 50 pazienti vengono selezionati da un data base cosiddetto “antico” di 200 persone (1991-1994) e altri 50 da un altro data base cosiddetto “recente” (2000-2003).

Relazione tra PSA e volume tumorale
Sono state riscontrate differenze significative tra i due gruppi in funzione dell’età, dei livelli di PSA, del volume totale del tumore (TTV), del punteggio di Gleason e nell’incidenza di malattia extra prostatica (p<0,0001 per tutti), ma non per il NCPTV (volume di tessuto prostatico non canceroso). C’è una riduzione significativa del TTV e del PSA nei pazienti che hanno subito una prostatectomia totale tra il periodo antico e il recente, tuttavia l’NCPTV è confrontabile. Nell’analisi multivariata, il logaritmo TTV, il logaritmo NCPTV e GS risultano correlati in maniera significativa al logaritmo PSA nei due gruppi (r2=0,36 e 0,17 rispettivamente nei gruppi antico e recente). L’NCPTV ha un’associazione più forte con il PSA nel gruppo recente mentre per il gruppo antico la correlazione più forte è con il TTV.
Cosa significa in pratica tutto questo? In effetti bisogna ritenere che la correlazione del PSA con il volume del tumore sia effettivamente diminuita negli ultimi anni, ma il PSA rimane associato in maniera significativa al volume tumorale e certamente anche al volume del tessuto prostatico non tumorale.  

Velocità del PSA, attenzione, accelera

S. Loeb, USA

Sorriso affascinate ed eloquio fluente, Stacy Loeb ha valutato la soglia di velocità del PSA negli uomini con meno di 60 anni. La questione è importante poiché riguarda direttamente la pratica. L’evoluzione dei tassi di PSA nel tempo è in effetti sempre più di frequente utilizzata per porre indicazione alla biopsia. Tradizionalmente si considera che una velocità (PSAV) di 0,75 ng/ml/anno pone il sospetto di un tumore della prostata. Ma alcuni hanno ritengono che questa soglia sia troppo elevata per gli uomini con un tasso di PSA <4 ng/ml.

Stacy Loeb e collaboratori hanno dunque analizzato i dati relativi a 6488 pazienti con meno di 60 anni e sottoposti a valutazione della velocità del PSA. A 346 pazienti di questo gruppo è stato diagnosticato un cancro della prostata.

In totale, un valore soglia di 0,5 ng/ml/anno risultava associato ad una sensibilità del 62%, ad una specificità dell’85%, ad un valore predittivo del 18% e negativo del 98%. L’autore conclude che il valore soglia di 0,75 ng/ml/anno è troppo elevato per gli uomini con meno di 60 anni e che gli uomini giovani con PSAV superiore a 0,5 ng/ml/anno presentano un rischio di tumore più importante e devono quindi essere sottoposti a controlli più serrati.

D. Makarov, USA

Per completare il quadro va ricordato il lavoro di Danil Makarov (Baltimora, USA) che ha cercato di scoprire se ridurre la soglia del PSA negli uomini con esplorazione rettale normale comporti qualche vantaggio. L’autore ha studiato una popolazione di uomini con un tumore di grado T1c che dovevano andare incontro a prostatectomia e l’ha confrontata con un gruppo di pazienti dal PSA compreso tra 4,1 e 6,0 ng/ml. I risultati dimostrano che i pazienti con un PSA pre-operatorio più basso (>2,5 ng/ml) presentano un minor numero di eventi patologici a 9 anni. Ma questi risultati vanno pesati contro le limitazioni pratiche (aumento del numero delle biopsie realizzate, diagnosi di tumore non significativa) la cui importanza va ancora valutata.