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Il grado di flogosi predittivo del rischio di mortalità, dopo una dimissione per polmonite

I pazienti affetti da polmonite acquisita in comunità con livelli relativamente elevati di citochine infiammatorie prima della dimissione presentano un rischio significativamente elevato di morire entro tre mesi, secondo quando riportato da alcuni ricercatori. “La ragioni alla base dell’associazione tra i livelli elevati delle interleuchine 6 e 10 e il rischio di mortalità, confrontato con quello di pazienti simili con livelli di tali molecole vicini alla norma prima della dimissione, devono ancora essere chiarite” ha affermato il Dott. Sachin Yende, del Critical Care Medicine Department presso la University of Pittsburgh Medical Center (USA).

S. Yende, USA

Potrebbero però costituire le basi per indagini future, potenzialmente in grado di identificare quei pazienti che potrebbero necessitare di ulteriori trattamenti al momento della dimissione, per ridurne il rischio di mortalità, ha detto il Dott. Yende nel corso di una presentazione tenutasi nell’ambito del congresso dell’American Thoracic Society. Il Dott. Yende ha affermato di “essersi sempre chiesto, insieme ai suoi collaboratori, le ragioni per cui così tanti pazienti, che parevano aver superato una polmonite, muoiano”. In uno studio precedente gli autori avevano valutato soggetti affetti da polmonite controllando fattori quali età, sesso, etnia, funzionalità respiratoria, renale e cognitiva, BMI (body mass index) e condizioni croniche quali il diabete, rilevando come l’ospedalizzazione per polmonite costituisca un fattore di rischio indipendente per una mortalità aumentata da due a cinque volte. "Fino a un terzo dei soggetti ricoverati per una polmonite è destinato a morire entro due o tre anni” ha affermato il Dott. Yende. "Tali numeri sono in qualche modo sorprendenti, perché si pensa a numeri del genere a proposito delle neoplasie, o di patologie cardiovascolari, ma non per le polmoniti” ha aggiunto.

"Tra i medici è diffuso il concetto che se si assiste in ospedale un paziente affetto da polmonite, facendogli superare la parte più critica della malattia e apprestandosi a dimetterlo, allora il più è fatto; il nostro studio dimostra che non è così. Vi è chiaramente una mortalità a lungo termine, che siamo in grado di osservare in questi pazienti".

Nello studio attuale, gli autori hanno osservato dei pazienti affetti da polmoniti acquisite in ambito comunitario per determinare se un aumento marcato dei livelli plasmatici di alcune citochine potesse associarsi alla mortalità successiva alla dimissione. I pazienti sono stati arruolati in una coorte osservazionale multicentrica nell’ambito dello studio Genetic and Inflammatory Markers in Sepsissu soggetti ricoverati per una polmonite acquisita in comunità. Sono stati misurati i livelli delle citochine pro-infiammatorie IL-6 e IL-10 nel corso delle prime otto giornate di degenza ospedaliera, e quindi al giorno 15, 22 e 30, determinando successivamente i tassi di mortalità a 90 giorni mediante interviste telefoniche e la ricerca nel database del National Death Index del CDC (Centers for Disease Control).

"La prima cosa che abbiamo osservato è che i pazienti vengono dimessi con livelli di citochine piuttosto elevati” ha affermato il Dott. Yende. "Questo studio è stato condotto in cieco, per cui i medici non lo sapevano; in caso contrario, avrebbero probabilmente affermato di non essere così certi di poter inviare al loro domicilio pazienti con tali livelli plasmatici, simili a quelli riscontrabili in corso di sepsi, o di una patologia grave in atto". L’associazione maggiormente significativa, tra quelle osservate tra i 1452 pazienti nei quali è stata effettuata la determinazione delle citochine 48 ore prima della dimissione, è risultata quella con l’IL-6. “Il livello medio tra tutti i pazienti era pari a 6,2 pg/ml; i livelli basali nei soggetti sani si aggirano attorno a 1,8 pg/ml, mentre raggiungono i 100 pg/ml nei pazienti più gravi” ha detto il Dott. Yende. Considerando i soggetti che sono morti a distanza di 90 giorni dalla dimissione, il livello medio era però di 10,6 pg/ml, rispetto ai 5,9 pg/ml per i sopravviventi (valore di p non aggiustata = 0,0001). L’associazione persisteva anche dopo correzione per età, sesso, etnia, comorbilità e gravità di malattia, determinata mediante il punteggio APACHE III (p aggiustata = 0,007).

Tra tutti i pazienti, i livelli medi di IL-10 erano di 3,1 pg/ml nei soggetti che sono morti entro 90 giorni, rispetto a 1 pg/ml per chi sarebbe poi sopravvissuto (valori di p non aggiustata e aggiustata = 0,002 e 0,008, rispettivamente). Le associazioni tra i livelli elevati di citochine e la mortalità sono rimaste significative sia per l’IL-6 sia per l’IL-10 analizzando i sottogruppi di pazienti con o senza sepsi severa. "La tendenza è rimasta esattamente la stessa nei due gruppi" ha affermato il Dott. Yende.
Attualmente, i ricercatori stanno analizzando i dati relativi a un anno del National Death Index; sebbene lo studio sia ancora in corso, hanno riscontrato come le cinque principali cause di morte all’interno della coorte siano state, nell’ordine, l’infarto miocardico, la cardiopatia ischemica cronica, l’ictus, la polmonite e le neoplasie di nuova insorgenza. "Se si osservano le prime tre cause, si nota immediatamente che sono le stesse patologie identificate dalla letteratura cardiovascolare come associate a un rischio aumentato, in presenza di livelli elevati di proteina C-reattiva e di altri marcatori flogistici" ha affermato il Dott. Yende. "Ci stiamo chiedendo se tali livelli elevati degli indici di flogosi, al momento della dimissione, non pongano i pazienti a rischio aumentato per queste patologie cardiovascolari. Forse possiedono delle placche che diventano instabili, si rompono e provocano eventi cardiaci, o un’angina instabile, o un ictus".

“È troppo presto per fare raccomandazioni specifiche riguardanti come modificare la pratica clinica” ha detto Yende, ma i medici devono essere consapevoli del fatto che “ un singolo episodio patologico acuto, o un’infezione acuta, sono in grado di modificare completamente la traiettoria della propria vita".

"Per il futuro prevediamo che un medico, nel momento in cui pensa di poter inviare a casa un paziente che si sta riprendendo da una polmonite, e che ha concluso il suo ciclo settimanale di antibiotici, misuri alcuni marcatori (ad esempio l’IL-6, forse insieme ad altre molecole), e sulla base dei risultati ottenuti possa magari intervenire, dimettendo il paziente con indicazione ad assumere statine, o l’aspirina, e forse programmando una visita di controllo anticipata a una settimana, piuttosto che dopo un mese e mezzo" ha concluso.