gestione dell’ARDS
Rottamare il catetere di Swann-Ganz e andarci piano
con i liquidi

I ricercatori dell’ARDS Clinical Trials Network raccomandano, nei soggetti con un danno polmonare acuto o affetti dalla sindrome da distress respiratorio acuto, di ridurre l’apporto di liquidi, e di scordarsi il cateterismo dell’arteria polmonare. I pazienti degenti presso le Unità di Terapia intensiva (UTI) sottoposti a cateterismo arterioso polmonare (mediante catetere di Swann-Ganz) non hanno mostrato tassi inferiori di mortalità a 60 giorni, presentando piuttosto una maggiore incidenza di complicanze rispetto ai soggetti in cui era stato posizionato un catetere venoso centrale, più corto e meno invasivo; sono i risultati riferiti dai ricercatori durante il congresso dell’American Thoracic Society.

A.P. Wheeler, USA

"Le informazioni che abbiamo ricavato in merito a questi due cateteri indicano che essi non hanno modificato la mortalità, né alcun parametro rilevante relativo alla funzione circolatoria, non hanno migliorato la funzionalità polmonare e neppure quella renale” ha affermato il Dott. Arthur P. Wheeler (Vanderbilt, Nashville, Tennessee, USA).

"Il cateterismo arterioso polmonare è risultato grosso modo associato al doppio delle complicanze dei pazienti sottoposti a cateterismo venoso centrale” ha aggiunto il Dott. Wheeler. "Tali complicanze non sono risultate fatali; gran parte di esse erano problemi del ritmo cardiaco al momento del posizionamento del catetere, ma si trattava comunque di problemi".

Sulle basi di questi risultati, l’ARDS Clinical Trials Network“non può raccomandare l’impiego routinario del cateterismo arterioso polmonare, nei soggetti con un danno polmonare acuto o affetti dalla ARDS” ha detto il Dott. Wheeler nel corso di una conferenza.

Analogamente, non sono state rilevate differenze in termini di mortalità a 60 giorni tra i pazienti trattati con una gestione prudenziale dei liquidi e quelli con una strategia di somministrazione più libera; tuttavia, nei soggetti che hanno ricevuto inferiori volumi di liquidi si è osservata una migliore ossigenazione, si è impiegata la ventilazione per meno tempo e si sono trascorsi meno giorni in UTI, ha riferito il Dott. Herbert P. Wiedemann, della Cleveland Clinic (Ohio, USA).

H.P. Wiedemann, USA

Lo studio, denominato Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT), è stato finanziato dal National Heart, Lung, and Blood Institute(NHLBI). I risultati sono stati anche pubblicati, nell’edizione online anticipata, sul numero del 25 di maggio del New England Journal of Medicine.

"La gestione dei liquidi nei soggetti con un danno polmonare acuto, o in quelli affetti da ARDS, è stata oggetto di intenso dibattito per decenni. Ora abbiamo le risposte a due importanti quesiti, ad aiutarci nel guidare gli specialisti di medicina d’urgenza sul modo migliore per fornire supporto ai pazienti con un danno polmonare acuto" ha commentato la Dott.ssa Elizabeth G. Nabel, direttrice dell’NHLBI

E.G. Nabel, USA

Si trattava di uno studio multicentrico randomizzato di confronto trala somministrazione di liquidi e l’impiego di cateteri su 1000 soggetti con danno polmonare acuto stabilizzato. Per quanto riguardava i liquidi, i ricercatori hanno assegnato in modo randomizzato 503 soggetti a una strategia di gestione prudente, e 497 altri soggetti a una strategia più libera. I partecipanti sono stati simultaneamente randomizzati al cateterismo dell’arteria polmonare o al posizionamento di un catetere venoso centrale.

I pazienti sono stati trattati con la strategia di somministrazione dei liquidi alla quale erano stati assegnati per sette giorni, o comunque fino a che fossero in grado di respirare da soli. "Il protocollo derivava essenzialmente  dalla scelta dell’obiettivo pressorio vascolare; gli obiettivi erano inferiori nel gruppo prudente, rispetto a quello più permissivo" ha affermato il Dott. Wiedemann.

L’endpoint principale era costituito dalla morte a 60 giorni; tra gli endpoint secondari vi erano i giorni senza necessità di assistenza ventilatoria, quelli senza segni di insufficienza d’organo e i parametri funzionali respiratori.

I ricercatori hanno rilevato che, a 60 giorni, era deceduto il 25,5% dei pazienti del gruppo trattato secondo la strategia prudente, e il 28,4% di quelli del gruppo con infusioni più liberali (p=0,30; IC 95% per la differenza: da −2,6 a 8,4%). Nei giorni 1 e 4 dello studio i ricercatori hanno rilevato che i pazienti gestiti secondo la strategia liberale avevano una diuresi inferiore, la quale determinava un bilancio totale dei liquidi più elevato. Il bilancio dei liquidi medio cumulativo nel corso dei primi sette giorni era di -136+/-491 ml nel gruppo della strategia prudente, e di 6,992+/-502 ml in quello della strategia liberale (p<0,001).

I pazienti del gruppo della strategia prudente avevano anche un indice di ossigenazione migliore, calcolato moltiplicando la pressione nelle vie aeree per il rapporto tra la frazione dell’ossigeno inspirato e la pressione parziale dell’ossigeno arterioso, per 100. I pazienti di questo gruppo avevano un miglior punteggio relativo al danno polmonare, e un numero significativamente maggiore di giornate senza necessità di assistenza ventilatoria : 14,6+/-0,5 versus 12,1+/-0,5 per i pazienti trattati con la strategia più liberale (p<0,001). Inoltre, i pazienti gestiti mediante la strategia prudente hanno trascorso un numero inferiore di giornate presso la UTI (13,4+/-0,4 versus 11,2+/-0,4; p<0,001), nel corso dei primi 28 giorni, e non si è osservato alcun effetto significativo della strategia terapeutica sulla funzionalità degli altri organi. Ad esempio, nell’arco dei 60 giorni, non sono state registrate differenze significative in termini di percentuale di pazienti posti in terapia sostitutiva renale, o di numero medio di giornate con necessità di supporto renale, ne’ alcuna differenza significativa relativa ai parametri di funzionalità cardiaca.

Per quanto riguarda la parte dello studio relativa ai cateteri, gli autori speravano di riuscire a determinare se il cateterismo dell’arteria polmonare, introdotto negli anni ’70 del secolo scorso e utilizzato diffusamente da allora, offrisse qualche vantaggio clinico rispetto ai modelli tradizionali di cateterismo delle vene centrali. "Sebbene siano comunemente usati nell’assistenza ai pazienti critici, compresi quelli affetti da danno polmonare acuto e da ARDS, esistono pochissimi dati provenienti da studi clinici ben condotti che dimostrino la correttezza di tale procedura” ha detto il Dott. Wheeler.

I tassi di mortalità nel corso dei primi 60 giorni sono risultati simili nei gruppo del catetere di Swann-Ganz (27,4 %) e in quello del catetere venoso centrale (26,3%, p=0,69; differenza assoluta: 1,1%; IC 95 %: da –4,4 a 6,6 %). Non vi sono state differenze in termini di numero di giornate senza necessità di assistenza ventilatoria (13,2+/-0,5 e 13,5+/-0,5; p=0,58), o di giornate non trascorse presso la UTI (12,0+/-0,4 e 12,5+/-0,5; p=0,40), fino al 28° giorno.

"La terapia mediante cateterismo dell’arteria polmonare non ha migliorato tali parametri, nei pazienti in condizioni di shock all’epoca dell’arruolamento. Non vi erano differenze significative tra i gruppi in termini di funzionalità polmonare o renale, di tassi di ipotensione, di setting ventilatorio o di ricorso alla dialisi o a farmaci vasopressori" hanno affermato i ricercatori.

I pazienti del gruppo del cateterismo dell’arteria polmonare erano stati sottoposti al posizionamento di un numero di cateteri circa doppio rispetto a quelli in cui era stato impiegato il cateterismo delle vene centrali, e pertanto erano stati esposti a un rischio di aritmie o di altri problemi collegati all’inserzione del catetere significativamente maggiore.

I ricercatori ammoniscono che i risultati da loro ottenuti potrebbero non essere applicabili a tutti i pazienti ricoverati presso le UTI, dal momento che hanno utilizzato dei criteri d’inclusione e di esclusione molto specifici. "I risultati di questo studio non dimostrano che tutti i pazienti acuti dovrebbero essere trattati secondo una strategia prudente di infusione dei liquidi, ne’ che il cateterismo dell’arteria polmonare è inutile in tutti i pazienti critici; semplicemente, queste soluzioni non sono risultate utili nel gruppo di pazienti da noi analizzato" ha affermato il Dott. Wheeler. E ha aggiunto comunque di augurarsi che “questo studio, insieme ad altri trial pubblicati di recente, possa indurre a limitare l’impiego relativamente comune, per non dire routinario, del cateterismo dell’arteria polmonare".