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“Per gli ematologi, l’aggiunta della talidomide al melphalan-prednisone diventa il trattamento elettivo nei pazienti anziani»
T.Facon Lille, Francia
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Mieloma multiplo
La rinascita della talidomide
All’Intergruppo Francofono sul Mieloma è spettato l’onore del late breaking abstract numero 1 dell’ASCO 2006, con la valutazione dei benefici della talidomide sulla prognosi del mieloma nei soggetti ultrasessantacinquenni
T. Facon, Francia |
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Con circa 4000 nuovi casi l’anno, il mieloma multiplo rappresenta il 10% delle emopatie maligne e l’1% di tutte le neoplasie. Assai poco è cambiato nella sua gestione dall’introduzione, circa quarant’anni fa, del protocollo melphalan–prednisone. L’inserimento per questa patologia della talidomide, farmaco con un pesante passato, ha segnato una svolta.
Lo studio IFM 99-06, condotto dall’Intergruppo Francofono sul Mieloma e riferito ad Atlanta da Thierry Facon, aveva arruolato 447 soggetti ultrasessantacinquenni randomizzandoli in uno dei tre bracci dello studio: melphalan+prednisone (12 somministrazioni), melphalan-prednisone+talidomide (fino a 400 mg/die), melphalan a dosi elevate seguito da due autotrapianti) (abstract).
I soggetti trattati con la talidomide in associazione sono risultati i grandi beneficiari di questo studio, sia in termini di sopravvivenza complessiva sia di periodo senza progressione di malattia. La sopravvivenza mediana, di 32 mesi nel gruppo melphalan-prednisone, è passata a 54 mesi nel gruppo trattato con talidomide-melphalan-prednisone. La sopravvivenza in assenza di complicanze è passata da 17 a 28 mesi con l’inserimento della talidomide.
Questi vantaggi, legati all’introduzione della talidomide, hanno tuttavia generato un maggior numero di effetti indesiderati.
Tra gli effetti secondari si sono registrati più eventi tromboembolici nel gruppo trattato con la talidomide, e sempre in questo gruppo sono stati costatati sei casi di neuropatia. L’aggiunta di eparina a basso peso molecolare e di dosi di talidomide inferiori a 400 mg potrebbero attenuare tali effetti tossici indesiderati.
Per i soggetti con più di 65 anni che non possono essere trattati mediante trapianto autologo, l’associazione talidomide–melphalan-prednisone diventerà probabilmente la terapia standard.
Nonostante non siano del tutto noti i meccanismi antitumorali della talidomide, questo farmaco sembra favorire l’apoptosi, inibire i fenomeni di adesione cellulare (specie a livello stromale osseo) e avrebbe anche caratteristiche antiangiogeniche. Proprio questa proprietà è stata all’origine dei drammi del passato, quando questo prodotto veniva prescritto come sedativo e antiemetico alle donne all’inizio della gestazione. Il blocco della vascolarizzazione nel corso dell’organogenesi è stato responsabile delle focomelie e delle anomalie riscontrate nei neonati.
Tutto ciò non va dimenticato, perché un soggetto sessantenne può benissimo avere una moglie o una compagna in età fertile. Sarà necessario, in questi casi, informare la coppia dei rischi potenziali e prescrivere un efficace metodo contraccettivo.
D’accordo la talidomide, ma a quali dosi
I. Yakoub-Agha, Francia |
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Condotto contemporaneamente allo studio sopraccitato, il protocollo IFM 01-02 ha arruolato soggetti già trattati per un mieloma che avevano presentato recidive. Scopo di questo studio era dimostrare la non inferiorità di una dose di 100 mg di talidomide associata a 40 mg di desametasone, rispetto a talidomide 400 mg (abstract).
In termini di sopravvivenza complessiva, il dosaggio da 100 mg ha presentato un’uguale efficacia grazie all’aggiunta dello steroide. È stata osservata una riduzione statisticamente significativa della sonnolenza, della stipsi e delle neuropatie, ma non del rischio tromboembolico.
Questi risultati dovrebbero consentire di sottoporre i pazienti a dosi di talidomide inferiori ai 400 mg nel protocollo MP-T, anche se la sostituzione del prednisone con desametasone, che ha una maneggevolezza inferiore, è fuori discussione.
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