Late-Breaking Clinical Trials
L’angioplastica non è meglio rispetto alla terapia medica ottimale nell’occlusione coronarica totale persistente
da 3 a 28 giorni dopo l’infarto miocardico:
gli studi OAT e TOSCA-2

Ciò che sembrerebbe logico e intuitivo, vale a dire che l’esecuzione di un’angioplastica su un’occlusione coronarica totale persistente migliori la prognosi del paziente infartuato anche a qualche giorno di distanza dall’evento acuto, non è stato confermato nella realtà di uno studio clinico randomizzato.

o studio Occluded Artery Trial (OAT), presentato alle Scientific Sessions 2006,  ha documentato che l’angioplastica eseguita su un’occlusione completa persistente da 3 a 28 giorni dopo l’evento acuto non riduce il rischio di morte, reinfarto e scompenso cardiaco rispetto alla terapia medica ottimale. I pazienti assegnati all’angioplastica hanno presentato piuttosto un trend verso una maggiore incidenza di recidive infartuali rispetto ai pazienti in terapia medica.

Si tratta di una importante lezione per coloro che avevano deciso a priori che l’angioplastica fosse superiore, rifiutando addirittura di randomizzare i pazienti per lo studio OAT, in quanto ritenevano non etico negare la riapertura dell’arteria occlusa ai soggetti infartuati. Infatti, lo studio OAT, finanziato in gran parte dal National Heart, Lung, and Blood Institute, è andato avanti lentamente, a causa dei problemi di arruolamento legati alla convinzione di molti cardiologi che fosse logico riaprire sempre e comunque una coronaria occlusa.

J.S. Hochman, USA

Presentando i risultati globali a 4 anni al congresso dell’American Heart Association, Judith S. Hochman, della New York University (USA), ha sottolineato che nei pazienti stabili che sopravvivono a un infarto miocardico e non ricevono l’angioplastica nelle prime 12 ore, la ricanalizzazione tardiva del vaso occluso responsabile della necrosi non è superiore alla terapia medica migliore. "Questi risultati sostengono l’utilizzo di strategie aggressive di prevenzione secondaria senza rivascolarizzazione in questi pazienti” ha detto.

Robert Califf, della Duke University di Durham (USA),che ha discusso i risultati dello studio OAT, ha affermato che “non c’è nessuna ragione per intervenire su un paziente asintomatico quando siano trascorse 24 ore dall’occlusione totale dell’arteria responsabile della necrosi”.

V. Dzavik, Canada

Durante la medesima sessione congressuale, è stato presentato anche un sottostudio dell’OAT, cioè il Total Occlusion Study of Canada-2 (TOSCA-2), che ha valutato l’effetto dell’angioplastica sulla pervietà dell’arteria a distanza di tempo e sulla funzione ventricolare sinistra. Vladimir Dzavik, della University Health Network di Toronto(Canada), autore principale, ha riferito che “i pazienti sottoposti all’angioplastica hanno maggiori probabilità di presentare un’arteria pervia e un minore grado di dilatazione del ventricolo sinistro a un anno”, nonostante l’assenza di benefici clinici nello studio principale OAT. "Estrapolando i risultati del TOSCA-2 a tutta la popolazione dell’OAT, potremmo concludere che l’angioplastica comporta un miglioramento di lieve entità delle dimensioni del ventricolo sinistro, controbilanciato però da un trend verso un aumento delle recidive di infarto miocardico” ha suggerito.

Sia lo studio OAT che il TOSCA-2 sono stati pubblicati online in contemporanea con la presentazione al Congresso, il primo sul New England Journal of Medicine e il secondo su Circulation.

Risultati dell’OAT
Nello studio OAT, 2166 pazienti stabili con un’occlusione totale dell’arteria responsabile della necrosi sono stati randomizzati a un’angioplastica con stent più una terapia medica ottimale (n=1082) vs la sola terapia medica ottimale (n=1082), da 3 a 28 giorni dopo l’infarto miocardico. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti con una malattia significativa del tronco comune o dei tre vasi, angina a riposo, instabilità emodinamica o elettrica, scompenso cardiaco in classe funzionale NYHA 3 o 4, shock.
Al follow-up, il tasso di eventi cumulativo stimato per l’endpoint primario – composito, costituito da morte, reinfarto e scompenso cardiaco – non è risultato differente fra il gruppo assegnato all’angioplastica e il gruppo in terapia medica. Anche i tassi degli eventi presi singolarmente sono risultati sovrapponibili nei due gruppi.

Un numero inferiore di pazienti ha riferito angina nel gruppo trattato con l’angioplastica a 4 mesi e a un anno, ma – con l’ulteriore passare del tempo – l’angina si è ridotta in tutta la popolazione dello studio, per cui le differenze fra i due gruppi si sono annullate. “Di conseguenza, l’angioplastica è una strategia ragionevole per trattare l’angina persistente, ma non per prevenirla” ha chiarito Hochman.

I risultati del TOSCA 2
Un totale di 381 pazienti arruolati nello studio OAT sono stati inclusi nel sottostudio TOSCA-2, che ha previsto l’esecuzione di una coronarografia e di una ventricolografia sinistra un anno dopo la randomizzazione. Studi precedenti hanno documentato che l’angioplastica può comportare un miglioramento della funzione ventricolare sinistra, grazie a una riduzione del rimodellamento cardiaco sfavorevole.

L’83% dei pazienti trattati con l’angioplastica aveva arterie pervie a un anno, rispetto al 25% del gruppo assegnato alla terapia medica (p<0,001). La frazione di eiezione del ventricolo sinistro è risultata migliorata in entrambi i gruppi di circa il 4%, senza una differenza significativa fra i due gruppi. L’indice del volume telediastolico del ventricolo sinistro è risultato inferiore nel gruppo assegnato all’angioplastica, il che indica un effetto positivo in termini di riduzione della dilatazione del ventricolo sinistro. Eric R. Bates, della University of Michigan di Ann Arbor (USA), tuttavia, che ha discusso i risultati dello studio TOSCA-2, ha sottolineato che si tratta di un’osservazione interessante, ma evidente in un sottogruppo del sottogruppo rispetto allo studio principale, in quanto solo il 42% dei pazienti del TOSCA-2 è stato sottoposto alla determinazione dei volumi cardiaci.

In una conferenza stampa, Dzavik ha riconosciuto che il follow-up a un anno del sottostudio TOSCA-2 può non essere abbastanza. “La vera domanda è se la tendenza verso una riduzione dell’espansione del ventricolo sinistro in seguito all’esecuzione dell’angioplastica sia confermata in un follow-up più lungo e soprattutto se questo dato sia prevalente o invece i suoi benefici siano destinati a essere annullati dalla tendenza verso un aumento degli episodi infartuali in seguito alla rivascolarizzazione percutanea”.

Califf si è detto d’accordo con questa impostazione: "A tre anni, le curve che descrivono l’incidenza degli episodi di reinfarto non mostrano nessun segno di convergenza, ma continuano ad allontanarsi l’una dall’altra” ha aggiunto.

E i pazienti esclusi dall’OAT?
Restano senza risposta anche le domande relative ai pazienti a maggior rischio e instabili che sono stati esclusi dagli studi OAT e TOSCA-2.

“La critica mossa allo studio OAT di non aver arruolato un numero sufficientemente alto di pazienti a rischio elevato è reale” ha riconosciuto Dzavik. “Tuttavia” ha aggiunto, “il genere di pazienti che viene oggi comunemente indirizzato alla rivascolarizzazione percutanea al di fuori del range di 12 ore raccomandato dalle linee guida è quello descritto nello studio OAT e TOSCA-2. Ė questo il grosso dei pazienti in cui si potrebbe evitare l’esecuzione di procedure probabilmente inutili”. Ė certo comunque che i risultati dello studio OAT non si possono applicare ai pazienti infartuati ad alto rischio.

"Nessuno solleva dubbi sul fatto che i pazienti ad alto rischio debbano avere la loro arteria riaperta” ha sostenuto Dzavik.

Paul Armstrong, della University of Alberta di Edmonton (Canada) ha commentato che gli studi OAT e TOSCA-2 costituiscono per i cardiologi una lezione su ciò che non si deve fare. “Abbiamo imparato molto su cosa non è motivato fare, il che ha importanti implicazioni negli attualissimi discorsi sul contenimento dei costi sanitari e sulla redistribuzione delle risorse economiche”.

Kim Fox, cardiologo londinese, ha sottolineato che le vecchie abitudini sono dure a morire e ha auspicato che i medici cambino mentalità circa l’utilizzo dell’angioplastica nei pazienti stabili infartuati. “E’ facile tecnicamente per il cardiologo riaprire un vaso chiuso in un paziente stabile e viene quasi automatico guardando l’angiografia coronarica; tuttavia, io spero che questi dati spingano il mondo medico a riflettere con attenzione su questa materia.”

Califf ha avuto parole molto dure per i colleghi di quei centri d’eccellenza statunitensi che si sono rifiutati di partecipare all’arruolamento dei pazienti per lo studio OAT, ritenendo illogico e non etico il disegno dello studio, in quanto negava la riapertura della coronaria occlusa a un certo numero di pazienti infartuati. A loro ha suggerito di riflettere con attenzione sui dati presentati. “Alla fin fine”ha ironizzato Califf, “possiamo dire che uno studio finanziato con i soldi delle tasse degli americani, ha arruolato la maggior parte dei suoi pazienti fuori dagli Stati Uniti”.