Una nuova iniziativa ACC/AHA
D2B: come risparmiare sul tempo dal Pronto Soccorso
al Laboratorio di Emodinamica

Durante le Scientific Sessions 2006, l’American Heart Association (AHA) e l’American College of Cardiology (ACC), in collaborazione con altre organizzazioni scientifiche hanno lanciato l’iniziativa D2B (Door To Balloon), una campagna diretta a individuare e correggere le problematiche che comportano una perdita di tempo prezioso nel trasporto del paziente con infarto miocardico acuto dal Pronto Soccorso al Laboratorio di Emodinamica per l’esecuzione di un’angioplastica primaria. In particolare, questo programma ha lo scopo di aumentare la percentuale di pazienti con infarto miocardico acuto che vengono trattati con un’angioplastica primaria entro 90 minuti dal momento di presentazione in ospedale al 75%; attualmente, solo il 35% dei pazienti viene trattato entro la finestra di tempo raccomandata di 90 minuti.

H. Krumholz, USA

"Non si tratta di una cosa facile. Modificare ciò che avviene su base nazionale non è qualcosa che si prova a fare molto spesso” ha detto Steve Nissen, Presidente dell’ACC, durante la conferenza stampa.

Già duecento ospedali hanno aderito all’iniziativa, secondo quanto riferito da Harlan Krumholz, della Yale University di New Haven (USA), uno dei pionieri di questo progetto. L’ospedale che decide di aderire riceve un manuale e l’aiuto necessario per implementare le modifiche specifiche identificate come motivo di ritardo.

Cambiamenti semplici, vite salvate
Wayne Bachelor, del Southern Medical Group di Tallahassee (USA), uno dei responsabili del progetto D2B, ha spiegato che “esistono alcune strategie basate sull’evidenza per ridurre il tempo fra l’arrivo del paziente e l’esecuzione dell’angioplastica primaria”:

• I medici di Pronto Soccorso devono poter attivare il Laboratorio di Emodinamica.
• Deve essere possibile attivare il Laboratorio di Emodinamica con una sola chiamata.
• Il team del Laboratorio di Emodinamica deve essere pronto entro 20-30 minuti.
• Deve essere disponibile un sistema di feedback dei dati in tempo reale fra il Pronto Soccorso e il Laboratorio di Emodinamica.
• Ė necessario utilizzare un approccio di gruppo, trasversale rispetto ai diversi dipartimenti.

W. Bachelor, USA

Una raccomandazione opzionale, per gli ospedali che sono attrezzati per poter fare questo, è “che vengano utilizzati i tracciati ECG eseguiti già prima dell’arrivo in ospedale del paziente per attivare il Laboratorio di Emodinamica”.

Krumholz ha commentato che “si tratta di cose che alcuni medici possono trovare ovvie, ma il progetto D2B ha cercato di semplificare al massimo tutte le problematiche, riducendole all’essenziale e chiarendo tutti i passaggi in maniera semplice, in modo che il programma D2B possa essere implementato ovunque”.

Un nuovo studio conferma le raccomandazioni D2B

E. Bradley, USA

Elizabeth Bradley ha svolto diversi studi a proposito delle raccomandazioni necessarie per rendere più veloce l’esecuzione dell’angioplastica primaria. Uno di questi lavori è stato presentato al congresso 2006 dell’AHA dalla coautrice Jeptha P. Curtis ed è stato pubblicato in contemporanea sul New England Journal of Medicine (Bradley EH, Herrin J, Wang Y, et al. Strategies for reducing the door-to-balloon time in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2006; DOI: 10.1056/NEJMsa063117. www.nejm.org).

Bradley e colleghi hanno “seguito quanto accadeva in 365 ospedali al fine di stabilire i fattori associati con un minor tempo da PS a Sala di Emodinamica, valutando in maniera particolare 28 strategie per velocizzare questo processo”. I loro dati sono decisamente a favore delle raccomandazioni del progetto D2B.

In tutto, sei strategie si sono rivelate più fortemente associate con una riduzione del tempo PS-Emodinamica, con un risparmio di tempo compreso fra 8 minuti a quasi 20 minuti.

Come sottolineato dalla Bradley e colleghi, nonostante il considerevole risparmio di tempo, “solo pochi ospedali utilizzano queste misure. Per esempio, solo nel 23% degli ospedali il medico del PS attivava direttamente l’Emodinamica nei giorni della settimana; questa percentuale può salire al 27% di notte e nei giorni festivi. Allo stesso modo, solo il 14% degli ospedali utilizza la strategia della chiamata singola per attivare il Laboratorio di Emodinamica”.

Nella conferenza stampa, Krumholz, autore senior dello studio, ha detto che “non esiste un posto magico dove un’ora può scomparire”.

I falsi allarmi non sono frequenti
Un dato importante dello studio di Bradley e colleghi è che i cosiddetti falsi allarmi non sono frequenti: uno degli ostacoli all’adozione delle raccomandazioni D2B è che si temono episodi di inutile chiamata dello staff dell’Emodinamica da parte dei medici di Pronto Soccorso.

Nell’editoriale di accompagnamento al lavoro, Mauro Moscucci e Kim A. Eagle (University of Michigan) affermano che i soli 20 minuti per l’arrivo dello staff in Emodinamica e la presenza sempre sul posto di un cardiologo possono costituire fattori eccessivamente costosi o poco facilmente realizzabili per la maggior parte degli ospedali (Moscucci M, Eagle KA. Reducing the door-to-balloon time for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med 2006; DOI: 10.1056/NEJMe068255. www.nejm.org). "Tuttavia, tutte le altre strategia che funzionano in questo studio dovrebbero essere realizzabili nella maggior parte degli ospedali” scrivono.

Nella conferenza stampa, Bradley e Krumholz hanno riconosciuto che solo una minoranza degli ospedali raggiungerà il criterio di avere sempre un cardiologo sul posto ed è per questo che ciò non è stato inserito nel programma D2B. L’importanza di avere lo staff dell’Emodinamica pronto entro mezz’ora costituisce invece un fattore cruciale, in quanto rappresenta uno dei fattori più importanti per il risparmio di tempo.
Il programma D2B ha lo scopo di stimolare gli ospedali a implementare quelle modifiche di documentata efficacia per la riduzione del tempo che il paziente trascorre in ospedale in attesa dell’angioplastica primaria. Bachelor ha sottolineato che il tempo di 90 minuti può alla fine risultare anche eccessivo. Nel suo ospedale, il tempo è passato da 110 minuti a 85 minuti nei primi mesi di utilizzo della strategia D2B. Negli ultimi 2-3 mesi, tale tempo si è ulteriormente ridotto a 75-80 minuti.

ontemporaneamente, il gruppo di Bachelor ha osservato una riduzione della mortalità nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento ST di circa il 36% in un anno.

Informazioni ulteriori sull’iniziativa D2B sono disponibili online at http://d2b.acc.org o contattando Jason Byrd: jbyrd@acc.org.