Journal of American College of Cardiology
JACC dedica un numero monografico alla diagnostica
per immagini in cardiologia

La diagnostica per immagini in cardiologia è il tema del numero del 14 novembre 2006 del Journal of American College of Cardiology, in cui sono presentati diversi studi che valutano l’efficacia di diverse metodiche di imaging ed esaminano il loro ruolo potenziale nella prevenzione, nella diagnosi e nel trattamento dei pazienti nella pratica clinica quotidiana.

In uno di questi studi, gli autori hanno posto la propria attenzione sulla diagnosi non invasiva della malattia coronarica (MC) attraverso l’angiografia eseguita mediante risonanza magnetica (RM) del cuore. In una coorte di pazienti ad alto rischio per MC, l’angiografia RM ha rilevato in maniera affidabile un restringimento significativo delle arterie coronarie, con una “sensibilità moderata e una specificità elevata”, come riferito dall’autore principale, Hajime Sakuma, del Mie University Hospital (Giappone).

Nella loro pubblicazione, Sakuma e colleghi scrivono che in uno studio multicentrico precedente, l’angiografia coronarica RM ha identificato in maniera affidabile i pazienti con una malattia del tronco comune o dei tre vasi. Nello studio attuale, i ricercatori giapponesi hanno eseguito angiogrammi coronarici tridimensionali mediante RM ricostruendo l’intera struttura del cuore durante il normale respiro in 131 pazienti. Per correggere le immagini in relazione ai movimenti, tutte le immagini sono state registrate durante una finestra di tempo specifica del ciclo cardiaco in cui i movimenti delle coronarie erano minimi. Si è parlato di una MC significativa all’angiografia tradizionale quando si aveva una riduzione >/=50% del diametro di arterie coronarie con un diametro di riferimento >/=2 mm.

Mettendo a confronto l’accuratezza della diagnosi mediante angiografia RM rispetto all’angiografia tradizionale, l’utilizzo della RM è risultata in una diagnosi accurata di restringimento nell’87% dei pazienti. In un’analisi basata sul paziente, sensibilità, specificità e valore predittivo positivo e negativo sono risultati dell’82%, 90%, 88% e 86%, rispettivamente.

E’ interessante ricordare che i ricercatori hanno documentato che il momento ottimale per l’acquisizione delle immagini varia nei diversi pazienti. Per 83 pazienti, le immagini con il minimo movimento erano quelle diastoliche, mentre le migliori immagini RM delle coronarie sono state quelle acquisite durante la sistole in 48 pazienti. Sakuma e colleghi, in conclusione, hanno sostenuto che “è auspicabile l’esecuzione di uno studio multicentrico per sostenere il valore diagnostico dell’angiografia coronarica mediante RM nel contesto della pratica clinica quotidiana.

Nell’editoriale di accompagnamento, Thomas Hauser e Warren Manning, della Harvard Medical School di Boston (USA) sottolineano che l’imaging delle arterie coronarie resta uno dei principali obiettivi della medicina cardiovascolare. Si tratta di  un obiettivo difficile tuttavia da raggiungere, essi scrivono, dal momento che le arterie coronarie “sono piccole, hanno caratteristiche di imaging simili al miocardio circostante e alle vene e sono in costante movimento.”

Come gli autori precedenti, anche Hauser e Manning si dicono cauti nell’interpretazione dei dati, sottolineando che l’acquisizione delle immagini RM non è riuscita nel 14% dei pazienti, soprattutto a causa di pattern respiratori non stabili o di movimenti del diaframma durante l’esecuzione dell’esame. Inoltre, l’angiografia coronarica standard ha documentato che il 47% dei pazienti presentava una malattia coronarica, per cui i dati di questo studio non possono essere estrapolati per popolazioni a rischio inferiore.

“L’imaging coronarico mediante RM si sta profilando come test di screening per soggetti con sintomatologia atipica o fattori di rischio multipli” essi scrivono. “Visti il valore predittivo positivo e negativo, se applicata a popolazioni a basso rischio, la coronarografia RM comporterebbe un numero elevato di falsi positivi, con un inaccettabile aumento del numero dei pazienti indirizzati alla coronarografia invasiva”.
Riconoscendo che i risultati dello studio di Sakuma sono promettenti, visto che l’angiografia RM può essere eseguita rapidamente e facilmente, gli editorialisti concludono tuttavia che il ruolo di tale esame nella pratica clinica resta ancora da definirsi mediante trial clinici multicentrici.

Il ruolo della TC nel rilievo delle stenosi

In uno studio che ha preso in considerazione un’altra metodica di imaging non invasiva, i ricercatori hanno valutato l’accuratezza della tomografia computerizzata (TC) 64-slice per l’identificazione della malattia coronarica nei pazienti con un blocco di branca sinistro (BBS) completo. Il gruppo, guidato da Saïd Ghostine, del Marie Lannelonge Hospital di Le Plessis Robinson (Francia), ha notato che “la TC rileva una MC significativa nei pazienti con un BBS completo con un’accuratezza eccellente”.
Nel loro articolo, Ghostine e colleghi ricordano che il BBS “è fortemente correlato con l’età e aumenta il rischio di morte per cause cardiache”. La prognosi è determinata soprattutto dalla patologia cardiaca di base, che è spesso una MC. Per questo motivo, l’identificazione della MC in questi pazienti è fondamentale, per stratificare il rischio e gestire il trattamento, hanno scritto i ricercatori.

In questo studio, 66 pazienti consecutivi con BBS completo e in ritmo sinusale giunti a ricovero per eseguire l’angiografia tradizionale sono stati sottoposti alla TCMS (tomografia computerizzata multislice) tre giorni prima della coronarografia tradizionale. Lo scopo dei ricercatori era mettere a confronto l’accuratezza della TCMS nel rilievo di stenosi coronariche significative, definite come >50% di riduzione del lume.

"In un ambiente clinico di routine, che comprende le limitazioni legate alla frequenza cardiaca e alla presenza di calcificazioni, la TC 64-slice ha individuato in maniera corretta il 95% dei pazienti con una MC (35 su 37) e ha identificato tutti i pazienti (21 su 21) con indicazione alla rivascolarizzazione” ha concluso l’autore. “Inoltre, l’angiografia convenzionale si sarebbe potuta evitare nel 57% dei casi (35 pazienti su 66), con un valore predittivo negativo del 97%”.

Gli autori suggeriscono che – data l’eccellente accuratezza – “una TCMS normale costituisce un dato importante e può fare da filtro in questo contesto clinico”, consentendo di evitare l’esecuzione di molte procedure diagnostiche invasive. Essi riconoscono che il ritmo cardiaco e le lesioni calcifiche costituiscono dei limiti per questa modalità di imaging, ma ritengono che la TCMS possa essere proposta come una valida alternativa agli stress test come screening nei pazienti con BBS.

Ami Iskandrian, della University of Alabama (Birmingham, USA) invita alla cautela nell’interpretazione di questi dati, notando che il 28% delle lesioni sono state misconosciute nei pazienti che presentavano più di una stenosi. Inoltre, Iskandrian si domanda se la TC fornisca informazioni sufficienti circa la gravità e l’estensione dell’ischemia, la funzione ventricolare sinistra, la vitalità e la presenza di tessuto cicatriziale, tutti dati molto importanti per una corretta gestione del paziente.

Sottolineando il crescente numero di metodiche di diagnostica per immagini e i loro costi, Iskandrian scrive che è giunto il momento di fare chiarezza in questo campo, stabilendo delle linee guida per l’appropriata utilizzazione delle procedure e la valutazione della qualità. “Prima di adottare le nuove tecniche di imaging nella gestione del paziente, dobbiamo essere sicuri che l’esame diagnostico fornisca sufficienti informazioni diagnostiche e prognostiche, riduca la successiva e inutile utilizzazione di procedure diagnostiche ulteriori e limiti l’esposizione dei paziente alle radiazioni” ha concluso Iskandrian.