SCOMPENSO CARDIACO
I pazienti con scompenso cardiaco devono tutti ricevere un dispositivo impiantabile con la capacità di defibrillare? Il dibattito continua

Nei pazienti che presentano una disfunzione ventricolare sinistra, i dispositivi impiantabili devono sempre avere anche la capacità di defibrillare? Questa è la domanda alla quale si è cercato di rispondere durante un dibattito svoltosi nell’ambito delle Scientific Sessions dell’AHA 2006.

W.T. Abraham, USA

Secondo William T. Abraham, della Ohio State University (Ohio, USA), si tratta di una decisione molto semplice, dal momento che l’evidenza degli studi clinici oggi disponibili – compresi il Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) e il Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) – ha "assolutamente, definitivamente e inequivocabilmente" mostrato che l’utilizzo del defibrillatore come profilassi salva le vite dei pazienti affetti da scompenso cardiaco.

"I dati sono veramente molto chiari, l’evidenza è abbastanza forte e non ci sono dubbi circa la necessità di includere la proprietà di defibrillazione nei dispositivi impiantati ai pazienti con scompenso cardiaco” ha sostenuto Abraham.

Di parere opposto si è dichiarato Angelo Auricchio (Fondazione Cardiocentro Ticino, Lugano, Svizzera), che ha sollevato diverse obiezioni contro l’utilizzo indiscriminato di dispositivi per la resincronizzazione cardiaca dotati della proprietà di defibrillazione, non ultimo il fatto che i pazienti che si incontrano nella pratica clinica quotidiana sono spesso diversi da quelli arruolati negli studi clinici.

A. Auricchio, Svizzera

"I pazienti che seguiamo sono più anziani rispetto a quelli degli studi clinici e sono quindi molto diversi da questi ultimi” ha sostenuto Auricchio. “Le raccomandazioni più recenti sostengono che i pazienti anziani dovrebbero, in generale, essere trattati come quelli più giovani, ma in base a quali evidenze?” ha aggiunto. “L’età media dei pazienti arruolati negli studi sui defibrillatori come il MADIT-2, lo SCD-HeFT e il Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID), era di circa 65 anni, mentre i pazienti che ci troviamo di fronte quotidianamente sono di 10 o 15 anni più anziani, il che rende difficile giustificare l’aggiunta di un defibrillatore in questi pazienti.”

Morte cardiaca improvvisa e morte per insufficienza cardiaca
Prendendo la parola per primo, Abraham ha sostenuto che – se oggi nel parlare di dispositivi impiantabili nei pazienti con scompenso cardiaco, si pensa soprattutto alla terapia di resincronizzazione cardiaca (cardiac resynchronization therapy [CRT]) – è possibile immaginare l’aggiunta di un defibrillatore con monitor impiantabili della situazione emodinamica, modulatori della contrattilità cardiaca e altri sistemi che la tecnologia sta via via mettendo a punto. La necessità della proprietà di defibrillazione deriva dal rischio che presentano i pazienti con scompenso cardiaco di una progressione della loro malattia e di una morte cardiaca improvvisa.

“Come premessa fondamentale per questo dibattito, dobbiamo ricordare che i pazienti con una disfunzione ventricolare sinistra solitamente muoiono a causa di una progressione dello scompenso cardiaco – vale a dire una progressione della disfunzione della pompa – oppure per una morte cardiaca improvvisa – vale a dire un’aritmia cardiaca fatale” ha affermato Abraham. “Per questo motivo, è necessario trattare entrambe queste modalità di decesso. Dobbiamo migliorare la funzione di pompa, e la CRT può fare questo, e dobbiamo ridurre la mortalità totale riducendo la morte cardiaca improvvisa, e questo è compito del defibrillatore.

Abraham ha ricordato i dati del Metoprolol Randomised Intervention Trial in Heart Failure (MERIT-HF), in base ai quali la morte cardiaca improvvisa è la causa di circa la metà di tutti i decessi dei pazienti con scompenso cardiaco, soprattutto nei soggetti in classe funzionale NYHA 2 e 3. “Persino nel gruppo dei pazienti con uno scompenso cardiaco in fase terminale, il 33% muore all’improvviso per un’aritmia fatale” ha affermato Abraham.

Nella sua presentazione, Abraham ha sottolineato che la CRT salva delle vite e che, nei circa 4000 pazienti valutati finora, la CRT si è dimostrata in grado di ridurre la mortalità globale e migliorare la qualità della vita, la condizione fisica e la capacità di esercizio. Esistono anche forti evidenze in favore di un rimodellamento favorevole dei ventricoli disfunzionanti a seguito della CRT, ha aggiunto l’oratore. Alcuni dati suggeriscono che la CRT potrebbe anche ridurre la morte cardiaca improvvisa, ha detto Abraham, ma egli ritiene vaga e non affidabile la definizione di morte improvvisa utilizzata in questi studi.

"A mio parere, la CRT ha uno scarso, se pure ce l’ha, effetto sulla riduzione della mortalità correlata alla morte cardiaca improvvisa" ha affermato Abraham.

In base alla forza dei dati degli studi MADIT-2 e SCD-HeFT, le line-guida 2005 ACC/AHA sullo scompenso cardiaco raccomandano fortemente di utilizzare il defibrillatore nella prevenzione primaria della morte nei pazienti con scompenso cardiaco. Abraham ha concluso che il defibrillatore è raccomandato in prevenzione primaria per ridurre la mortalità globale, soprattutto grazie alla riduzione della morte cardiaca improvvisa, nei pazienti con cardiopatia ischemica che hanno presentato un infarto miocardico nel passato, che presentano una frazione d’eiezione ridotta, sintomi di scompenso cardiaco in classe funzionale NYHA 2 o 3 e un’aspettativa di vita ragionevole. Per completezza, ha ricordato che l’indicazione è di classe 1 nei pazienti con cardiomiopatia dilatativi su base non ischemica e di classe 2 nei pazienti con una frazione di eiezione fra il 30% e il 35%.

La necessità di prendere in considerazione l’età dei pazienti
Chiarendo la propria posizione prima della presentazione di fronte alla platea dell’AHA, Auricchio, elettrofisiologo, ha spiegato:”A prima vista, sembra essermi toccato lo spiacevole compito di discutere contro un trattamento che previene la morte cardiaca improvvisa, alla cui prevenzione ho dedicato gli anni della mia formazione e della mia esperienza clinica”. Nel presentare due casi clinici, entrambi con indicazione all’impianto del defibrillatore, Auricchio ha sottolineato che l’età dei pazienti in questione, 75 e 78 anni, costituiva un fattore contro il trattamento con un defibrillatore.

Parlando del valore della defibrillazione, Auricchio si è dichiarato “d’accordo con Abraham quando affermava che l’associazione della CRT con la capacità di defibrillazione è superiore alla sola CRT in termini di riduzione del numero di decessi”. Egli ha tuttavia ricordato i dati di un “registro europeo di 1300 pazienti sottoposti alla CRT e alla CRT+defibrillatore”, in base ai quali nei pazienti con CRT+defibrillatore “è rilevabile solo una tendenza verso una riduzione dei tassi di mortalità”. Infatti, analizzando i dati in rapporto a eventi concomitanti e concorrenti, gli autori di questo registro hanno documentato un impatto della morte improvvisa ancora inferiore. "Lo scompenso cardiaco continua a costituire la causa principale di morte in questi pazienti" ha detto Auricchio. "La morte improvvisa può svolgere un ruolo, ma inferiore in maniera sostanziale a quanto ci si potrebbe aspettare”.

Oltre alle considerazioni circa l’aumento del costo per anno di vita aggiustato per la qualità della vita (QALY [quality-adjusted life-year] dovuto all’aggiunta del defibrillatore, Auricchio ha ricordato che “la causa di morte cambia mano a mano che i pazienti diventano più anziani”. “Mentre all’incirca la metà dei pazienti di età inferiore ai 65 anni morirà di morte improvvisa, negli ultraottantenni la morte improvvisa preoccupa molto meno” ha detto Auricchio, poiché “un maggior numero di pazienti muore per insufficienza di pompa”. “Impiantare un defibrillatore a questi pazienti ha poco senso, sia da un punto di vita clinico, che economico” ha concluso l’oratore.

“Ciò che sono disposto a concedere ad Auricchio è che esiste una categoria di pazienti in cui è auspicabile migliorare la condizione emodinamica, ma non prolungare la sopravvivenza, in quanto essi hanno un’aspettativa di vita estremamente limitata” ha ribattuto Abraham. "In tali casi, potremmo fare a meno del defibrillatore, ma si tratta di un sottogruppo esiguo di pazienti con una malattia in fase molto avanzata o terminale”.

Entrambi gli oratori si sono detti d’accordo sulle difficoltà di definizione della morte cardiaca improvvisa, ma Auricchio ha ricordato che nello studio Optimal Therapy in Myocardial Infarction with the Angiotensin II Antagonist Losartan (OPTIMAAL), “dopo la riclassificazione degli eventi in base ai dati autoptici, solo 28 pazienti sono risultati deceduti per morte improvvisa, rispetto ai 77 eventi inizialmente classificati come morti improvvise”. In ultima analisi, “la decisione circa l’impianto di un defibrillatore in associazione con la CRT per i pazienti che presentano una disfunzione ventricolare sinistra dipende dalla valutazione del medico curante nell’ambito del sistema sanitario e del contesto del posto, dal momento che i pazienti per la maggior parte non rientrano interamente ed esattamente nei criteri elencati nei vari studi clinici”. "Il giudizio finale spetta al curante, che deve tenere conto di tutte le caratteristiche presentate dal paziente” ha concluso Auricchio.

Abraham, d’altra parte, ha affermato che l’impianto di un dispositivo per la sola CRT indica una sopravvalutazione di un pericoloso killer per questi pazienti. Se si vuole ottimizzare il trattamento, il dispositivo per la CRT deve essere associato alla possibilità di defibrillare, per essere sicuri che il paziente non corra il rischio di una morte cardiaca improvvisa. “Associando la CRT e la defibrillazione, abbiamo un mezzo molto potente per ridurre la mortalità e allungare la vita dei nostri pazienti affetti da scompenso cardiaco” ha concluso.