LBTC: TROMBOLISI E STEMI
L’enoxaparina è superiore all’eparina
nello studio EXTRACT-TIMI 25

Nei pazienti sottoposti a trombolisi per un infarto miocardico associato a sopraslivellamento del tratto ST (ST-elevation myocardial infarction [STEMI]), il trattamento con l’eparina a basso peso molecolare enoxaparina è risultato superiore rispetto all’eparina non frazionata (unfractionated-heparin [UFH]) nello studio Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment – Thrombolysis in Myocardial Infarction 25 (EXTRACT-TIMI 25). Il lavoro per intero è stato pubblicato sul New England Journal of Medicine, primo autore il Dott. Elliott M. Antman (Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA), ed è stato presentato nella sessione dei Late-Breaking Clinical Trials del congresso 2006 dell’American College of Cardiology.

E. Antman, USA

L’enoxaparina, tuttavia, non ha comportato una riduzione della mortalità ed è risultata associata con un aumento degli episodi di emorragia maggiore. Gli autori hanno comunque parlato di un beneficio clinico netto per l’enoxaparina.

“È nostra opinione che, nonostante l’incremento degli episodi di emorragia maggiore, la riduzione precoce e sostenuta nel tempo degli eventi ischemici e il bilancio fra l’efficacia e la sicurezza dimostrano il vantaggio del regime basato sull’enoxaparina rispetto all’UFH come terapia antitrombotica aggiuntiva a supporto della fibrinolisi” hanno sostenuto Antman e colleghi.

È inevitabile il confronto con lo studio OASIS-6
Senza dubbio, i risultati dello studio EXTRACT saranno messi a confronto con quelli dello studio OASIS-6, presentato al Congresso ACC 2006 nella medesima giornata, sempre nelle sessioni dei Late-Breaking Clinical Trials.

L’OASIS-6 ha messo a confronto un’altra strategia anitrombotica prolungata – si tratta dell’inibitore del fattore Xa fondaparinux – con le consuete 48 ore di trattamento con la UFH in tutti i pazienti con STEMI, compresi coloro che sono stati sottoposti a una procedura di rivascolarizzazione percutanea primaria, coloro che non hanno ricevuto nessun trattamento di riperfusione e quelli che sono stati sottoposti alla trombolisi.

I risultati relativi al sottogruppo dei pazienti con STEMI sottoposti alla trombolisi nello studio OASIS-6 potranno essere confrontati con i dati dell’EXTRACT.

Aggiustamenti del dosaggio dell’enoxaparina negli anziani e nei soggetti
con disfunzione renale
Nel manoscritto del loro lavoro, Antman e colleghi (Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, et al. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2006; DOI: 10.1056/NEJMoao6o898; online: http://www.nejm.org) spiegano che la trombolisi costituisce la metodica di riperfusione più utilizzata in tutto il mondo per i pazienti con uno STEMI, e le attuali linee-guida raccomandano la somministrazione di routine di UFH per 48 ore in associazione con il farmaco trombolitico e l’aspirina. Ma l’utilizzo della UFH rende necessario un monitoraggio frequente per aggiustare la velocità di infusione al fine di mantenere l’anticoagulazione nel range terapeutico.

Le eparine a basso peso molecolare come l’enoxaparina forniscono un livello di anticoagulazione stabile, senza il bisogno di ricorrere al monitoraggio, e offrono il vantaggio della somministrazione sottocutanea.

Nello studio, 20.506 pazienti con STEMI sottoposti a trombolisi sono stati randomizzati a enoxaparina (fino alla dimissione dall’ospedale o per un massimo di 8 giorni) o UFH per almeno 48 ore. L’endpoint primario di efficacia era la morte o una recidiva infartuale non fatale nell’arco di 30 giorni.

La dose di enoxaparina è stata ridotta nei pazienti di età uguale o superiore ai 75 anni (essi ricevevano i tre quarti della dose consueta) e nei pazienti che presentavano una riduzione clinica della funzione renale (una sola somministrazione/die, anziché due).

Riduzione di un terzo delle recidive di IM non fatale a 30 giorni
L’endpoint primario è risultato ridotto in maniera significativa nei pazienti trattati con l’enoxaparina; questo risultato era dovuto in gran parte a una riduzione del 33% del tasso di IM non fatale nel gruppo in enoxaparina, dal momento che non è stata rilevata una differenza significativa di mortalità fra i due gruppi. È stata rilevata anche una riduzione significativa del 26% del ricorso a una rivascolarizzazione urgente con l’eparina a basso peso molecolare.

“I nostri risultati suggeriscono che una strategia di somministrazione dell’enoxaparina durante il ricovero indice è superiore rispetto all’attuale strategia di somministrazione della UFH per 48 ore come trattamento aggiuntivo per i pazienti con STEMI sottoposti alla riperfusione farmacologica con un agente fibrinolitico” hanno sostenuto Antman e colleghi.

Tre fattori possono aver contribuito agli effetti osservati, hanno aggiunto. Innanzitutto, l’effetto antitrombotico superiore dell’enoxaparina “può essere spiegato, in parte, con il suo superiore rapporto di attività antifattore Xa rispetto all’attività antifattore IIa” hanno notato. In secondo luogo, può essere risultata utile la maggiore durata del trattamento con l’enoxaparina; infine, può aver contribuito un probabile aumento rebound degli eventi trombotici dopo la sospensione della UFH.

Tuttavia, essi hanno notato che “non siamo in grado di stabilire definitivamente il contributo relativo di ciascuno di questi tre fattori”.

Gli episodi emorragici sono un problema
Le emorragie maggiori sono risultate aumentate in maniera significativa con l’enoxaparina, del 53% circa, ma non è stato documentato un aumento significativo del tasso di emorragia endocranica con l’eparina a basso peso molecolare (0,8% vs 0,7% con la UFH; p=0,14), hanno notato i ricercatori.

“Per ogni 1000 pazienti trattati con la strategia basata sull’enoxaparina, potrebbero verificarsi 15 infarti non fatali in meno, 7 episodi di rivascolarizzazione in urgenza in meno e 6 decessi in meno, al costo di 4 episodi in più di emorragia maggiore non fatale (senza un aumento del numero di emorragie endocraniche non fatali)” essi hanno concluso.

Maria Moselli