IPERTENSIONE
TROPHY: il trattamento precoce della pre-ipertensione può ridurre il rischio della successiva comparsa di ipertensione
I risultati di un nuovo studio clinico randomizzato di fattibilità suggeriscono che il trattamento dei soggetti che presentano una pressione arteriosa (PA) nel range della pre-ipertensione riduce l’incidenza successiva di ipertensione vera e propria
S. Julius e S. D. Nesbitt, USA |
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Il Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) ha previsto il trattamento di pazienti pre-ipertesi con l’antagonista del recettore per l’angiotensina (ARB) candesartan per 2 anni, quindi l’assunzione di placebo per 2 anni e ha poi messo a confronto questo gruppo con un gruppo trattato invece per l’intero periodo con il placebo.
“Nell’arco di un periodo di quattro anni, circa i due terzi dei soggetti appartenenti al gruppo in placebo ha sviluppato un’ipertensione di stadio 1 per la quale è stato necessario prescrivere un trattamento. Si tratta di un messaggio molto importante” ha sostenuto l’autore principale dello studio, il Dott. Stevo Julius (University of Michigan, Ann Arbor, USA). “Due anni di trattamento con il candesartan nei pazienti con pre-ipertensione hanno permesso di ritardare la comparsa di un’ipertensione di stadio 1 di due anni –dopo la sospensione del trattamento, hanno soppresso in maniera sostanziale l’insorgenza di un’ipertensione di stadio 1 durante i due anni di trattamento e hanno prolungato il periodo libero da ipertensione. Inoltre, il trattamento è risultato ben tollerato” ha precisato Jiulius, che ha ricordato come lo studio sia stato pubblicato online il 14 marzo 2006 sul New England Journal of Medicine, in coincidenza con la sua presentazione al congresso 2006 dell’American College of Cardiology.
Trattare la PA “normale-alta”
Il termine pre-ipertensione è stato piuttosto discusso e contestato, sin da quando è stato introdotto nelle linee-guida statunitensi per l’ipertensione nel 2003. Alcuni temevano che la modifica della terminologia da pressione “normale-alta” a “pre-ipertensione” significasse fare una diagnosi in qualche modo patologica a persone sostanzialmente sane: Gli autori delle linee-guida difesero tuttavia la loro scelta, spiegando che ciò voleva semplicemente indicare che è necessario iniziare a fare qualcosa prima che il soggetto sano pre-iperteso divenga francamente iperteso. Essi sottolinearono soprattutto l’importanza delle modificazioni dello stile di vita in questa categoria di pazienti, ma non posero indicazioni alla terapia farmacologica in casi del genere.
“Si tratta di un approccio che può funzionare, ma in un gruppo di pazienti selezionato; del resto, questo tipo di trattamento non ha dimostrato di avere alcun impatto sulla frequenza di una pressione arteriosa elevata o dell’obesità” ha sostenuto Julius all’ACC 2006. “Noi riteniamo che sia giunto il momento di andare a guardare se provvedimenti farmacologici selezionati siano fattibili in questi pazienti e possano eventualmente posticipare l’insorgenza dell’ipertensione”.
Lo studio TROPHY ha incluso pazienti pre-ipertesi con rilievi ripetuti di una PA sistolica fra 130 e 139 mmHg e una PA diastolica pari o inferiore a 89 mmHg, oppure di una PA sistolica pari o inferiore a 139 mmHg e una PA diastolica compresa fra 85 e 89 mmHg; si tratta in pratica dei pazienti compresi nella metà superiore del range della pre-ipertensione, che inizia a livelli di 120-80 mmHg.
Un totale di 809 pazienti arruolati in 71 centri sono stati randomizzati a 16 mg/die di candesartan o a placebo per 2 anni; tutti i pazienti sono quindi passati al placebo per altri 2 anni. L’endpoint primario dello studio era la comparsa di ipertensione allo stadio 1, definita in quattro modi:
- Una PA di ≥140/≥90 mmHg in occasione di tre visite mediche distinte.
- Una PA di ≥160/≥100 mmHg in una qualunque delle tre visite mediche.
- Una PA di ≥140/≥90 mmHg alla visita medica finale dello studio.
- Una decisione da parte del ricercatore, indipendente dalla PA, che per un dato paziente fosse necessaria la terapia, soprattutto per un danno a livello di un organo bersaglio.
Una volta posta diagnosi di ipertensione, ai pazienti veniva offerta una possibilità di trattamento con metoprololo e un diuretico gratuitamente; i medici potevano comunque prescrivere altri farmaci, con l’eccezione degli ARB.
Al termine dello studio, sono stati disponibili per l’analisi i dati di 772 pazienti – 391 del gruppo in candesartan e 381 del gruppo in placebo. L’età media dei partecipanti era inferiore rispetto agli altri studi sull’ipertensione, ha notato il Dott. Julius.
Dopo 2 anni, è stata documentata una differenza altamente significativa nella comparsa di ipertensione fra i due gruppi, ha riferito Julius, e la differenza è rimasta significativa ancora a quattro anni, perfino dopo la sospensione del trattamento nel gruppo in candesartan.
TROPHY: rischio di ipertensione dopo 2 anni con candesartan vs placebo,
seguiti da 2 anni di placebo vs placebo
Timing |
Candesartan |
Placebo |
Rischio relativo (IC 95%) |
p |
A 2 anni |
53 |
154 |
66,3 |
<0,001 |
A 4 anni |
208 |
240 |
15,6 |
<0,007 |
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“Quello che è importante notare sono i dati relativi alla sicurezza” ha sostenuto il Dott. Julius, “e ciò che si può chiaramente vedere è che gli effetti avversi gravi in questi due gruppi erano i medesimi ed erano ridotti”. Si sono verificati nel 3,5% dei pazienti in candesartan e nel 5,6% dei pazienti in placebo, una differenza non significativa. “Di conseguenza, non si sono verificati effetti negativi conseguenti al trattamento”. L’effetto è stato rilevato in tutti i sottogruppi esaminati.
“Questi dati generano una serie di nuove domande” ha concluso il Dott. Julius, “compreso se i risultati sarebbero ancora migliori in una popolazione di soggetti più giovani con pre-ipertensione, se un periodo più lungo di trattamento o un maggior grado di riduzione della PA darebbe risultati migliori, se i risultati sarebbero gli stessi con altri farmaci antiipertensivi o se il trattamento precoce della pre-ipertensione sia in grado di ridurre infine il danno d’organo e l’incidenza degli eventi cardiovascolari”. “Sono tutte domande interessanti e con importanti implicazioni per grossi numeri di pazienti; non abbiamo dati circa ricerche in questo campo e in questo gruppo di pazienti” ha notato infine Julius.
W. Elliot |
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Cambiare la soglia?
Il Dott. William Elliot (Rush-Presbyterian Medical Center, Chicago, Illinois, USA), coautore del TROPHY, ha discusso la presentazione dello studio, sostenendo tuttavia di aver promesso di dire “solo le cose più negative”.
“Penso che la grande preoccupazione della maggior parte delle persone circa il TROPHY sia che esso possa tendere – sebbene non intenzionalmente – a dare l’idea che dobbiamo modificare la nostra pratica clinica, dal momento che la soglia per il trattamento dell’ipertensione si sta riducendo, dai tradizionali 140/90 mmHg, a livelli che arrivano a comprendere individui appartenenti alla fascia intermedia del range della pre-ipertensione” ha sostenuto Elliott.
Lo studio è stato disegnato prima che fosse coniato il termine pre-ipertensione, quando di parlava di PA normale-alta e “il punto è che abbiamo abbandonato la vecchia dizione, perché la maggior parte dei pazienti, quando veniva detto loro che avevano una pressione arteriosa normale-alta, in realtà capivano: – Salve! Lei ha la pressione normale…” ha sostenuto Elliott. “Si tratta certamente del messaggio sbagliato da portare a casa”.
Il Dott. George Bakris, membro dell’American Heart Association Kidney Council, ha accolto in maniera molto positiva questi dati, parlando di “risultato drammatico” e sostenendo che il mondo scientifico deve davvero congratularsi con il Dott. Julius e i suoi colleghi per aver realizzato questo studio. È stato stabilito che il rischio cardiovascolare compare a livelli di PA sistolica di 115 mmHg, cosicché – sebbene non siano tecnicamente ipertesi – i soggetti nel range di PA studiato in questo trial hanno un rischio cardiovascolare definito, ha proseguito Bakris. Se, trattandoli, è possibile prevenire un’ulteriore accelerazione di questo processo, tale strategia ha senso anche dal punto di vista della farmacoeconomia, in quanto consente di prevenire i ricoveri associati con il danno d’organo, ha sempre sostenuto Bakris.
Se si considerano poi le altre caratteristiche della sindrome metabolica, comprese l’obesità e le anomalie dell’assetto lipidico, il rischio diventa ancora superiore. Il Dott. Bakris ha concluso: “Resto sempre in tema se affermo che, a mio parere, vanno trattati anche tutti i pazienti con sindrome metabolica”.
Bibliografia di rifermento
Carolina Ierardi
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