i2 SUMMIT
Difficile interpretazione dei risultati dello studio MIST circa la chiusura del PFO nell’emicrania

Le speranze che la chiusura del forame ovale pervio (PFO, patent foramen ovale) potesse risolvere l’emicrania con aura sono state deluse dalla presentazione al congresso 2006 dell’American College of Cardiology dei risultati dello studio Migraine Intervention with STARflex Technology (MIST) I, che ha documentato l’assenza di differenze in termini di guarigione dell’emicrania fra i pazienti sottoposti alla chiusura del PFO e i pazienti sottoposti a una procedura simulata.

Il Dott. Andrew Dowson (King’s College Hospital, London, UK) ha insistito che questa strategia può ancora avere un ruolo. Infatti, se la chiusura del PFO non è risultata superiore rispetto a una procedura simulata nella prevenzione di tutti i casi di emicrania, essa è risultata comunque associata con una riduzione significativa di altri endpoint più tipici degli studi sull’emicrania, ha sostenuto l’autore. “Un’ulteriore analisi dei dati dello studio MIST potrebbe indicare quali sono i pazienti che hanno le maggiori probabilità di rispondere al trattamento” ha sostenuto Dowson. Nel contempo, un’attenta revisione dello studio MIST sarà utile per rifinire il disegno del MIST II, ha aggiunto.

A. Dowson, UK

Caratteristiche del MIST
I pazienti affetti da emicrania arruolati nello studio MIST avevano un’età compresa fra 18 e 60 anni; nell’analisi preliminare dei risultati, gli autori hanno notato che questi pazienti presentavano dei PFO di dimensioni superiori rispetto alla popolazione generale. Per essere inclusi nello studio, i pazienti affetti da emicrania dovevano dimostrarsi refrattari ad almeno due classi di farmaci per l’emicrania e dovevano avere una storia di emicrania di almeno un anno.

Nello studio, tutti i partecipanti sono stati sottoposti a un ecocardiogramma transtoracico con mezzo di contrasto per valutare l’entità dello shunt, sono poi stati randomizzati alla chiusura del PFO per via percutanea (STARflex septal-repair implant, NMT Medical, Boston) o a una procedura simulata, consistente nell’anestesia generale e in un’incisione simile a quella praticata per la chiusura del PFO. Tutti i pazienti sono stati sottoposti al medesimo regime di ricovero ospedaliero, sono stati trattati con aspirina e clopidogrel per tre mesi e sono stati seguiti in maniera identica per altri tre mesi.

Come ha sostenuto il Dott. Dowson durante la sua presentazione nella sessione dei Late-Breaking Clinical Trials dell’i2 Summit, 3 pazienti in ogni gruppo hanno raggiunto l’endpoint della totale cessazione dell’emicrania. Gli altri endpoint, tuttavia, erano in favore della chiusura del PFO: un maggior numero di pazienti nel gruppo assegnato alla chiusura del PFO hanno presentato una riduzione pari o superiore al 50% dei giorni con emicrania e un maggior numero di pazienti nel gruppo sottoposto a PFO ha riferito una riduzione del burden dell’emicrania, calcolato come il prodotto della frequenza degli episodi di emicrania per la loro durata.

Endpoint primario del MIST
Il Dott. Dowson ha commentato che lo studio MIST II, che sta ora arruolando i propri pazienti negli Stati Uniti, sarà focalizzato su altri fattori. Innanzitutto, sarà previsto un follow-up di maggiore durata, dal momento che il MIST I e alcuni studi osservazionali hanno indicato che il miglioramento dell’emicrania tende ad aumentare nel tempo. Inoltre, può essere importante identificare il tipo di emicrania su cui la chiusura del PFO può avere l’effetto più significativo, se esiste. “Il tipo di aura, la frequenza dell’aura e i fattori che scatenano l’attacco di emicrania devono essere valutati meglio” ha sostenuto Dowson.

Presentando i risultati cardiologici del MIST, il Dott. Peter Wilmshurst (Royal Shrewsbury Hospital, UK), co-autore principale, ha sottolineato che i ricercatori non hanno ancora analizzato i dati relativi alla presenza o meno di uno shunt residuo. Se sono responsabili dell’emicrania sostanze trasportate dal flusso ematico, uno shunt residuo significativo nei pazienti sottoposti alla chiusura del PFO potrebbe influire sui risultati, ha sostenuto.

Discutendo i risultati del MIST in conferenza stampa, il Dott. David O. Williams (Rhode Island Cardiology Center, East Greenwich, USA), non coinvolto nello studio, ha definito i risultati come indicativi di messaggi contraddittori. “Mentre la chiusura del PFO sembra non curare l’emicrania, d’altra parte è evidente un cero miglioramento degli episodi di emicrania” ha osservato.

Commentando lo studio, il Dott. Gilles Montalescot (Hôpital Pitie Salpetriere, Paris, France) si è detto favorevole alla prosecuzione degli studi per la valutazione della chiusura del PFO come trattamento potenziale per l’emicrania con aura. “Io penso che possa funzionare. Sembra comunque essere superiori ai farmaci, e tutti i dettagli dello studio MIST circa la frequenza dell’emicrania sono a favore di un beneficio. Abbiamo bisogno di un secondo studio per oggettivare tutto questo, ma io sono convinto che funziona”. Montalescot ha definito la scelta della guarigione della cefalea come endpoint troppo ambiziosa per uno studio di dimensioni così limitate, con un follow-up così breve. “La guarigione completa dell’emicrania è un endpoint estremamente difficile da raggiungere. Tuttavia, esiste un trend favorevole molto forte, per cui è necessario aspettare una rivalutazione di questi endpoint secondari”.

Maria Moselli