Presentazione dello studio APAF Carlo Pappone Milano, Italia Guarda il video

LBTC: FIBRILLAZIONE ATRIALE
L’ablazione è superiore rispetto alla terapia farmacologica per il ripristino del ritmo sinusale
nei pazienti con FA parossistica

C. Pappone

I primi dati randomizzati in quella che probabilmente è ancora una storia in corso di definizione e chiarimento indicano che l’ablazione transcatetere è superiore rispetto alla terapia farmacologica nel trattamento della fibrillazione atriale (FA) parossistica. Nel primo studio clinico randomizzato di confronto testa-a-testa dell’ablazione rispetto ai tradizionali farmaci antiaritmici, i ricercatori hanno dimostrato che un numero significativamente superiore di pazienti trattati con l’ablazione transcatetere persisteva in ritmo sinusale a 9 mesi rispetto ai pazienti trattati con i farmaci antiaritmici.

“Fino a pochi anni fa, l’unica possibilità e la strategia principale per il trattamento di questa patologia erano i farmaci”, ha sostenuto l’investigatore principale di questo studio, il Dott. Carlo Pappone (Università Vita-Salute San Raffaele, Milano) durante un incontro con i giornalisti al meeting 2006 dell’American College of Cardiology. “Tuttavia, i farmaci antiaritmici hanno una limitazione intrinseca, a causa degli effetti collaterali e per l’aumento della mortalità associato con il loro utilizzo”.
I risultati dello studio Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation (APAF), presentati durante la sessione dedicata ai Late-Breaking Clinical Trials, hanno documentato che quasi il 90% dei pazienti sottoposti all’ablazione transcatetere era in ritmo sinusale regolare a 9 mesi. “Il che suggerisce” ha detto il Dott. Pappone, “che è possibile curare la fibrillazione atriale”.

L’incremento dell’incidenza di FA
“La FA colpisce fra due e tre milioni di persone nei soli Stati Uniti, e la sua prevalenza è in aumento” ha sostenuto il Dott. Pappone. È la più frequente delle aritmie cardiache e se inizialmente la si riteneva poco più di un piccolo e trascurabile fastidio, è ora noto – al contrario – che essa aumenta in maniera significativa il rischio di ictus, la mortalità per cause cardiovascolari e la mortalità globale e influisce inoltre sulla qualità della vita. “Il trattamento con farmaci antiaritmici e anticoagulanti viene attualmente considerata la strategia di prima scelta nei pazienti con FA sintomatica, nonostante tali terapie siano subottimali” ha affermato il Dott. Pappone.
Nello studio APAF, i ricercatori hanno randomizzato 199 pazienti con FA parossistica a una delle tre seguenti possibilità di terapia farmacologica – amiodarone, flecainide o sotalolo – o all’ablazione circonferenziale delle vene polmonari. Durante la procedura di ablazione, gli operatori creavano lesioni circolari intorno alle vene polmonari, disconnettendole dall’atrio sinistro a livello della giunzione. Gli operatori creavano inoltre tre lesioni lineari, due sulla parete posteriore dell’atrio sinistro e una a livello della valvola mitrale, per separare l’atrio sinistro dal ventricolo sinistro.
I pazienti arruolati presentavano, in media, tre episodi di FA parossistica al mese ed era stata precedentemente dimostrata la refrattarietà della loro FA ai farmaci. Per identificare in maniera completa le recidive della FA, compresi gli episodi asintomatici, un monitoraggio transtelefonico quotidiano consentiva ai pazienti di trasmettere le proprie registrazioni ECG per un anno: i ricercatori hanno ottenuto dati per il 95% dei giorni di follow-up. Come parte del protocollo dello studio, era prevista una fase di un mese di run-in, durante la quale tutti i pazienti venivano trattati con terapia farmacologica antiaritmica.
Al momento della presentazione, erano disponibili i dati completi relativi a 150 pazienti. I ricercatori hanno riportato che l’87% dei pazienti trattati con l’ablazione non presentava recidive di FA a 9 mesi, rispetto al 29% dei pazienti in terapia antiaritmica farmacologica. I ricercatori hanno anche riferito che la procedura è sicura; non è stato rilevato nessun evento avverso grave, compresa la stenosi delle vene polmonari.

Tutti i pazienti arruolati nello studio erano in terapia anticoagulante, ma tale trattamento veniva sospeso se si documentava la persistenza del ritmo sinusale, un rimodellamento favorevole dell’atrio sinistro o un miglioramento della funzione del trasporto ritardato. Dei 75 pazienti trattati con l’ablazione, 65 erano in ritmo sinusale regolare a 9 mesi. Durante un periodo di un mese di wash-out farmacologico nel follow-up, tutti e 65 pazienti hanno sospeso la terapia farmacologica antiaritmica e tutti tranne uno hanno sospeso la terapia anticoagulante. La FA è recidivata in otto pazienti; cinque sono stati trattati e controllati con la terapia farmacologica anti-aritmica e tre sono stati sottoposti a un completamento della procedura di ablazione.

“La riproducibilità resta il punto debole di questa procedura” ha affermato Pappone. “Il volume sufficiente per raggiungere un tasso di successi paragonabile a quello riportato in questo studio è pari a 300 casi per anni, e non tutti i centri sono in grado di raggiungere questo target. A mano a mano che l’incidenza della fibrillazione atriale aumenta, penso che il futuro stia nella tecnologia robotica, che consente a un grande numero di medici di riprodurre i risultati che i centri principali stanno producendo adesso”.

Una riflessione sui dati: sono necessari studi di lungo termine
Al termine della presentazione, il moderatore Dott. Paul Armstrong (University of Alberta, Edmonton, Canada) ha posto la questione della possibilità di generalizzare questi risultati nella pratica clinica, sottolineando che i criteri di esclusione dello studio APAF potrebbero escludere molti dei pazienti che i medici vedono nella loro attività quotidiana. Molti pazienti del mondo reale con FA sono più anziani o hanno uno scompenso cardiaco in fase avanzata, ma i pazienti di età superiore ai 70 anni e quelli con un atrio ingrandito o una frazione di eiezione ridotta (<35%) sono stati esclusi dallo studio APAF.
Il Dott. Jim Stein (University of Wisconsin Medical School, Madison, USA) ha sostenuto che i risultati dello studio APAF sono in linea con i dati di un altro studio, pubblicato recentemente da Oral et al. sul New England Journal of Medicine. Quest’ultimo studio ha valutato il potenziale dell’ablazione circonferenziale delle vene polmonari per il trattamento della FA cronica e ha documentato che è possibile mantenere il ritmo sinusale a lungo termine nella maggior parte dei pazienti trattati con l’ablazione.
“Io penso che il messaggio finale sia che l’ablazione delle vene polmonari offre davvero ai soggetti affetti da fibrillazione una possibilità in più di restare in ritmo sinusale”, ha affermato Stein. “La domanda-chiave, tuttavia, da clinico, resta: possiamo sospendere il warfarin? Il maggior fastidio per i pazienti in fibrillazione atriale è la terapia con warfarin, con la conseguente necessità di monitoraggio e il rischio emorragico”.
Il Dott. Stein ha affermato che – nonostante i pazienti potessero sospendere gli anticoagulanti, il follow-up a 9 mesi dei pazienti di questo studio non fornisce ancora le necessarie risposte ai problemi relativi alla sicurezza. “Si tratta di uno studio di durata troppo breve per poter fornire qualunque altro genere di risposta oltre a quelle relative alla sicurezza della procedura” ha detto Stein. “La sua durata non è sufficiente per dirci se sia sicuro sospendere l’anticoagulante e per rassicurarci sul fatto che non avremo complicanze tardive per questo motivo. In tutti gli studi sui farmaci antiaritmici, la sospensione degli anticoagulanti ha comportato un aumento del rischio di ictus, ma questo non era evidente in un tempo breve come 9 mesi”.
Gli autori dello studio APAF hanno presentato anche i risultati di analisi secondarie, che hanno documentato che i sistemi di mappaggio CARTO  e NavX 3D (sono entrambi affidabili nel guidare la procedura di ablazione. In termini di terapia farmacologica, essi hanno riportato che l’amiodarone è più efficace del sotalolo e della flecainide nella prevenzione delle recidive delle aritmie atriali.

Linda Pellini