Le implicazioni del CHARISMA nella pratica clinica Deepak L. Bhatt Cleveland Clinic Foundation, USA Guarda il video

LBTC: PREVENZIONE PRIMARIA
CHARISMA, ovvero 1 + 1 = 1

Uno studio multicentrico che ha arruolato oltre 15.000 pazienti con un rischio cardiovascolare aumentato ha documentato che l’associazione di clopidogrel e aspirina non riduce in maniera significativa gli eventi cardiovascolari rispetto alla sola aspirina

D.L. Bhatt, USA

L’aspirina, così come il clopidogrel, riduce il rischio di eventi cardiovascolari (infarto miocardico, angina instabile e ictus) grazie al suo effetto sull’aggregazione piastrinica. Tuttavia, dal momento che questi due principi attivi agiscono su due diversi recettori di placca (cicloossigenasi per l’aspirina e ADP per il clopidogrel), la loro associazione comporta un’aumentata efficienza antiaggregante dopo un evento cardiovascolare acuto. È quindi interessante andare a studiare se tale associazione sia in grado di prevenire il rischio cardiovascolare a lungo termine in un’ampia popolazione di pazienti ad alto rischio. Questo è l’obiettivo dello studio noto come Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA), presentato durante la prima dessione dei Late-Breaking Clinical Trials al congresso ACC 2006 dal Dott. Deepak L. Bhatt e colleghi (Cleveland Clinic, Ohio, USA).

L’associazione di aspirina e clopidogrel non è superiore all’aspirina
Dopo un follow-up mediano di 28 mesi, e nella maggior parte dei 15.503 pazienti con un aumentato rischio di eventi cardiovascolari, l’associazione di aspirina (75-162 mg/die) e clopidogrel (75 mg/die) non ha ridotto in maniera significativa il rischio di eventi cardiovascolari, che costituiva l’endpoint primario dello studio. L’endpoint primario di efficacia era composito, costituito da infarto miocardico, ictus e decesso per cause cardiovascolari.
In tutta la popolazione, il tasso combinato di questi eventi è risultato pari al 7,3% nel gruppo in aspirina+placebo e del 6,8% nel gruppo in aspirina+clopidogrel; tale riduzione non è risultata significativa (p=0,22).

Utilizzando un criterio di valutazione che comprende tutti i ricoveri per un evento ischemico, così come i decessi per cause cardiovascolari e gli infarti o gli ictus ischemici non fatali (endpoint secondario principale), il rischio osservato è risultato del 17,9% nel gruppo in aspirina+placebo, rispetto al 16,7% del gruppo in apirina+clopidogrel. Ciò rappresenta una riduzione di entità modesta dal punto di vista clinico e comunque non significativa dal punto di vista statistico (p=0,04).

Popolazione studiata : una scelta vincente?
Lo studio CHARISMA ha arruolato pazienti di età superiore ai 45 anni con un rischio cardiovascolare aumentato appartenenti almeno a due, ma forse anche a tre, differenti popolazioni. Da una parte, ha compreso pazienti asintomatici con una patologia cardiovascolare nota e diagnosticata, definita come un pregresso infarto miocardico (nei 12 mesi precedenti), un evento cerebrovascolare nei 5 anni precedenti o una claudicatio degli arti inferiori (n=12.153). Dall’altra parte, è stata considerata e arruolata parimenti una popolazione di pazienti asintomatici, ma non cardiopatici noti; si trattava di pazienti che presentavano un’associazione con fattori di rischio per aterosclerosi, come il diabete, l’ipertensione arteriosa, il fumo di sigaretta, l’età o l’ipercolesterolemia (n=3.284). Inoltre, circa l’80% della popolazione era costituita da diabetici di tipo 1 o 2, con o senza altri fattori di rischio associati, e quella dei diabetici costituisce di fatto la terza popolazione.
In base a quanto affermato dal Dott. Bhatt e colleghi, quando l’analisi viene limitata al gruppo dei 12.153 pazienti con una patologia cardiovascolare nota e diagnosticata, emerge che il tasso combinato di morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico o accidenti ischemici cerebrovascolari è del 7,9% nel gruppo in aspirina+placebo e del 6,9% nel gruppo aspirina+placebo (p=0,45). Tuttavia, nel gruppo dei 3.284 pazienti asintomatici, si assiste a un aumento del rischio di eventi cardiovascolari (6,6% vs 5,5% nel gruppo in placebo, p=0,20), così come di un aumento del rischio di morte per tutte le cause (5,4% vs 3,8%, p=0,04). In accordo con il Professor Steg, presente alla presentazione del CHARISMA, “questo dato va interpretato alla luce della reale composizione di questa popolazione, in cui sono iper-rappresentati i pazienti diabetici.”

Un rischio emorragico non trascurabile
Un altro problema dello studio CHARISMA è che la riduzione dell’1% del rischio assoluto di eventi cardiovascolari si accompagna a un aumento non significativo degli episodi emorragici gravi, definiti in base ai criteri del GUSTO (1,6% vs 1,4% nel gruppo di controllo, p=0,39). Nel gruppo dei soggetti asintomatici, questo incremento del rischio emorragico è ancora più significativo (2,0% vs 1,2% nel gruppo di controllo, p=0,07). Se si includono le complicanze emorragiche di gravità intermedia, questo rischio appare ancora superiore. Infine, in base a quanto affermato dal dr. Bhatt e dai suoi colleghi, utilizzando l’associazione aspirina+clopidogrel, il beneficio di una riduzione di 94 eventi ischemici deve essere valutato in rapporto al danno causato da 93 eventi emorragici molto gravi o moderatamente gravi.

Sebbene non ci siano dei criteri che possano aiutarci nel selezionare meglio i pazienti a rischio, i risultati presentati indicano che l’associazione aspirina+clopidogrel è controindicata nei pazienti che non presentano una patologia cardiovascolare. Nei pazienti coronaropatici portatori di stent, il punto è la durata della prosecuzione della doppia antiaggregazione dopo la procedura di rivascolarizzazione. Un’analisi dettagliata dei dati del CHARISMA potrebbe consentirci di dare una risposta anche a questo quesito.

Linda Pellini