BRACHITERAPIA
I risultati del TAXUS V ISR rispecchiano i risultati del SISR e confermano la superiorità dei DES
rispetto alla brachiterapia nella restenosi intra-stent

Lo stent ricoperto di paclitaxel è superiore rispetto alla brachiterapia per il trattamento della restenosi intra-stent, come risulta dallo studio TAXUS V ISR. Questo trial, presentato al congresso 2006 dell’American College of Cardiology 2006 dal Dott. Gregg Stone (Columbia University, New York, USA) e pubblicato in contemporanea il 15 marzo del 2006 sul Journal of the American Medical Association (Stone GW, Ellis SG, O’Shaughnessy CD, et al. Paclitaxel-eluting stents vs vascular brachytherapy for in-stent restenosis within bare-metal stents. The TAXUS V ISR randomized trial. JAMA 2006; 295:1253-1263; online: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/295/11/
1253), indica che gli stent ricoperti di paclitaxel a lento rilascio (paclitaxel-eluting stents PES) riducono in maniera significativa la restenosi clinica e angiografica e migliorano la sopravvivenza libera da eventi rispetto alle radiazioni intracoronariche.

Questi dati sono ampiamente sovrapponibili alle conclusioni dello studio SISR, presentato lo scorso anno al congresso TCT e pubblicato sullo stesso numero di JAMA (vedi box sotto).

G. Stone, USA

“Per i pazienti portatori di uno stent metallico che presentano una restenosi intrastent, gli stent medicati, i DES (drug-eluting stents), costituiscono un trattamento sicuro, che comporta un elevato tasso di sopravvivenza libera da eventi a nove mesi, e un’opzione rassicurante” hanno concluso Stone e colleghi. Stone ha poi riconosciuto che gli emodinamisti hanno già iniziato a utilizzare i PES, “ma senza alcun dato che ciò sia sicuro ed efficace. Di conseguenza, studi come questi hanno un’importanza cruciale e hanno fortunatamente provato che ciò che finora è stato fatto empiricamente era corretto”.

Lo studio TAXUS V ISR
Lo studio TAXUS V ISR ha randomizzato 396 pazienti – in 37 ospedali nordamericani – con una restenosi intra-stent di uno stent metallico a un PES (195 pazienti) o alla brachiterapia endovascolare con radiazioni beta (201 pazienti). Il nuovo impianto di stent nel gruppo assegnato alla brachiterapia veniva scoraggiato, ma non proibito; globalmente 22 pazienti appartenenti al gruppo in brachiterapia sono stati trattati con un secondo stent metallico dopo l’esecuzione della brachiterapia.

A 9 mesi, l’utilizzo del PES, rispetto alla brachiterapia, ha comportato una riduzione della rivascolarizzazione del vaso target (target vessel revascularization, TVR) dovuta a ischemia – endpoint primario dello studio – del 40%, risultato statisticamente significativo. Anche la rivascolarizzazione della lesione target (TLR, target lesion revascularization), la TVR non dovuta a ischemia e tutte le procedure di rivascolarizzazione del vaso o della lesione target sono risultate ridotte in maniera significativa. Il tasso di tutti gli eventi cardiaci avversi è risultato significativamente inferiore nel gruppo assegnato ai PES; non è stata rilevata nessuna differenza nella trombosi del vaso target nei due gruppi a nove mesi globalmente .

Anche il follow-up angiografico a nove mesi, eseguito in 170 pazienti sottoposti a brachitherapia e in 172 pazienti trattati con il PES, è risultato favorevole all’approccio con gli stent medicati.

“In questo studio randomizzato, lo stent ricoperto di paclitaxel, polimerico e a lento rilascio, è risultato non solo non inferiore alla brachiterapia con raggi beta, ma anche superiore in termini di riduzione della restenosi clinica e angiografica a nove mesi dopo il trattamento di una restenosi in-stent di uno stent metallico” hanno concluso Stone e colleghi.

Commentando gli studi nell’editoriale di accompagnamento, la Dott..ssa Debabrata Mukherjee e il Dott. David J Moliterno (University of Kentucky, Lexington, USA) scrivono che sia il TAXUS V ISR che il SISR dimostrano chiaramente che la brachiterapia costituisce una seconda scelta dopo gli stent medicati per il trattamento della restenosi intra-stent (Mukherjee D, Moliterno DJ. Brachytherapy for in-stent restenosis. A distant second choice to drug-eluting stent placement. JAMA 2006; 295:1307-1309). “I risultati di questi due studi sono altamente significativi, in quanto sono sovrapponibili e suggeriscono che l’utilizzo di uno stent medicato di qualunque tipo dimezza il rischio di restenosi rispetto alla brachiterapia”. La domanda successiva sarà relativa al trattamento ottimale della restenosi degli stent medicati, essi notano. E sottolineano: “Sebbene il tasso di restenosi sia piuttosto basso dopo l’impianto di uno stent medicato, non è uguale a zero”. Negli studi SISR e TAXUS V ISR non è stato incluso nessun caso di restenosi di uno stent medicato.

Il Dott. Stone ha sottolineato che la restenosi intra-stent degli stent medicati è più frequente di quanto si possa pensare e non abbiamo dati su quale sia in questo caso la modalità migliore di trattamento; in particolare, non abbiamo dati circa la sicurezza dell’utilizzo di stent medicati con paclitaxel per risolvere la restenosi degli stent medicati con sirolimus e viceversa, né circa l’utilizzo della brachiterapia per la restenosi degli stent medicati. “Per adesso, in caso di una restenosi focale, si tende a utilizzare il medesimo tipo di stent medicato o semplicemente l’angioplastica con palloncino; nel caso di una restenosi grave e diffusa, non sappiamo ancora se possiamo utilizzare un diverso tipo di stent medicato e così per ora indirizziamo il paziente alla chirurgia”.

È la fine dell’era della brachitherapia?
Dopo la presentazione dei dati del TAXUS V ISR, il Dott. Ron Waksman, un tradizionale sostenitore della brachitherapia, ha definito lo studio di Stone e colleghi “definitivo,” ammettendo che “non c’è molto da contestare qui.”

Stone ha risposto affermando: “Che lei definisca il nostro studio ‘definitivo’ è veramente un grande complimento”. Waksman ha tuttavia raccomandato all’uditorio di non dimenticare del tutto la brachiterapia, che potrebbe ancora avere un ruolo nel trattamento della restenosi intra-stent degli stent medicati, un punto che solo studi futuri potranno chiarire.

I risultati del SISR pubblicati di recente In contemporanea con la presnetazione TAXUS V ISR, su JAMA sono stati pubblicati anche i risultati dello studio SISR, primo investigatore il Dott. David Holmes (Mayo Clinic, Rochester, USA) (Holmes DR, Teirstein P, Satler L, et al. Sirolimus-eluting stents vs vascular brachytherapy for in-stent restenosis within bare-metal stents. The SISR randomized trial. JAMA 2006; 295:1264-1273). Lo studio ha messo a confronto lo stent medicato ricoperto di sirolimus (sirolimus-eluting stent [SES]) con la brachiterapia. Lo studio SISR ha randomizzato 384 pazienti con restenosi intra-stent con un rapporto 2:1 alla brachiterapia endovascolare (125 pazienti) o allo stent ricoperto di sirolimus (259 pazienti). A differenza del TAXUS V ISR, nel gruppo in brachiterapia sono state utilizzate sia radiazioni beta che gamma. Un totale di 26 centri ha partecipato allo studio. Nel SISR, il SES ha ridotto in maniera significativa l’endpoint primario del fallimento a livello del vaso target rispetto alla brachiterapia. L’analisi angiografica a sei mesi ha rivelato una perdita tardiva del lume vasale di entità simile a livello dei segmenti prossimali, ma una perdita di lume significativamente superiore a livello dell’estremità distale nei pazienti trattati con la brachiterapia. Il tasso di restenosi binaria ha mostrato un trend in favore del gruppo assegnato allo stent con sirolimus, mentre il diametro luminale minimo è risultato significativamente superiore nei pazienti trattati con lo stent medicato. D. Holmes, USA   Sono stati documentati due casi di trombosi dello stent a 9 mesi nel gruppo assegnato allo stent medicato con sirolimus, mentre non è stato rilevato nessun caso di trombosi nei pazienti sottoposti alla brachiterapia. “Se la brachiterapia endovascolare resta l’unico trattamento approvato per questa condizione, i risultati di questo studio indicano che lo stent medicato con sirolimus è superiore alla brachiterapia endovascolare a 9 mesi” hanno concluso Holmes e colleghi. “I dati angiografici indicano che – mentre entrambi i metodi sono efficaci nel sopprimere l’iperplasia neointimale – lo stent ricoperto di sirolimus comporta benefici maggiori, con un guadagno in acuto dovuto allo stent di per sé e l’assenza successiva di restenosi alle estremità”. SISR: eventi clinici a 9 mesi Endpoint SES (n=259) (%) Brachiterapia (n=125) (%) p Fallimento al vaso target 12,4 21,6 0,02 TVR 10,8 21,6 0,008 TLR 8,5 19,2 0,004 SISR: risultati angiografici a 6 mesi Endpoint SES (n=259) Brachiterapia (n=125) p Restenosi binaria, analisi per segmento (%) 19,8 29,5 0,07 Diametro luminale minimo (mm) 1,80 1,52 <0,001 Perdita tardiva all’analisi per segmento (mm) 0,27 0,33 0,33