I2 SUMMIT: DUE STUDI
Risultati discordanti per i DES nell’IMA:
il TYPHOON documenta la superiorità dei DES
rispetto agli stent metallici, il PASSION no

Durante una sessione Late-Breaking Clinical Trials dell’i2 Summit al congresso 2006 dell’American College of Cardiology sono stati presentati due studi clinici che hanno preso in considerazione il ruolo degli stent medicati (nel primo studio con sirolimus, nell’altro con paclitaxel) nell’infarto miocardico acuto (IMA) hanno fornito risultati assolutamente discordanti, spingendo i ricercatori a sottolineare i limiti del confronto degli eventi fra studi clinici che randomizzato differenti tipi di pazienti, con diversi gruppi di controllo.

I dati relativi ai 712 pazienti del Trial to Assess the Use of the Cypher Stent in Acute Myocardial Infarction Treated with Balloon Angioplasty (TYPHOON) hanno documentato che lo stent medicato con sirolimus riduce in maniera significativa il rischio di fallimento della rivascolarizzazione del vaso target nei pazienti sottoposti a PTCA per IMA, rispetto agli stent metallici. Al contrario, lo studio Paclitaxel-Eluting Stent versus Conventional Stent for STEMI (PASSION), con i suoi 619 pazienti, ha documentato l’assenza di differenze a un anno nell’endpoint primario, costituito dagli eventi cardiaci avversi maggiori (major adverse cardiac events, MACE), e l’assenza di differenze nel tasso di rivascolarizzazione della lesione colpevole fra il gruppo assegnato allo stent medicato con paclitaxel e il gruppo assegnato allo stent metallico. Lo studio PASSION, tuttavia, ha compreso un numero significativo di pazienti e/o lesioni complessi, esclusi invece a priori nello studio TYPHOON.

C. Spaulding, Francia

Dopo la presentazione di entrambi gli studi, l’autore principale del TYPHOON, il Dott. Christian Spaulding (Cochin Hospital, Università René Descartes, Parigi, Francia), ha affermato: "Sono un po’ sorpreso del fatto che i risultati di questi due studi siano differenti, ma più si arruolano pazienti complessi più è difficile dimostrare una differenza significativa. Questa è la maggiore differenza fra il nostro lavoro e quello dei colleghi. Non si dovrebbero mai confrontare due studi clinici randomizzati eseguiti con disegni diversi e che hanno utilizzato due stent differenti. Nel TYPHOON, è stata rilevata una differenza significativa, nel PASSION non è stata rilevata alcuna differenza significativa. Questa è l’unica risposta.”

TYPHOON: lo stent medicato con sirolimus
batte lo stent metallico nell’IMA

Lo studio TYPHOON ha randomizzato 712 pazienti con IMA in 48 centri europei, australiani e israeliani allo stent ricoperto di sirolimus oppure a un qualunque tipo di stent metallico. Come il Dott. Spaulding ha mostrato oggi, il fallimento della rivascolarizzazione del vaso target – endpoint composito costituito da rivascolarizzazione della lesione target, IM o morte cardiaca – si è verificato in circa il doppio dei casi nei pazienti trattati con lo stent metallico nell’arco di un anno di follow-up rispetto ai pazienti trattati con lo stent medicato con sirolimus. Questa differenza è risultata soprattutto legata al maggior tasso di rivascolarizzazione della lesione target. Il follow-up angiografico, eseguito a 8 mesi in un sottogruppo di 210 pazienti, ha documentato una perdita tardiva del tasso di pervietà del vaso inferiore, un diametro della stenosi inferiore e un tasso di restenosi intra-stent inferiore nel gruppo assegnato allo stent con sirolimus. “Gli stent ricoperti di sirolimus aumenteranno ulteriormente il beneficio clinico a lungo termine dell’angioplastica primaria, che si è dimostrata il trattamento più efficiente per l’IMA, se eseguita rapidamente e da equipe dotate della necessaria esperienza” ha concluso Spaulding.

Assenza di differenze nel PASSION

M. T Dirksen, Paesi Bassi

Il Dott. Maurits T Dirksen (Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Paesi Bassi) ha presentato i risultati dello studio PASSION immediatamente dopo la presentazione del TYPHOON. Sorprendendo gran parte dell’auditorio, che si attendeva risultati simili a quelli del TYPHOON, Dirksen ha mostrato che i MACE e il tasso di rivascolarizzazione della lesione target non erano statisticamente differenti fra il gruppo assegnato allo stent medicato con paclitaxel e il gruppo assegnato allo stent metallico. "Non abbiamo osservato una differenza statisticamente significativa degli eventi dopo l’IMA nei pazienti trattati con lo stent medicato rispetto allo stent metallico” ha asserito.
Un fattore che ha giocato un ruolo di primaria importanza in questo risultato è stato il tasso di MACE, che è risultato inferiore all’atteso nel gruppo assegnato allo stent metallico, ha aggiunto, un dato che potrebbe essere parzialmente correlato al fatto che il PASSION non ha comportato un follow-up angiografico dei pazienti. Il cosiddetto “riflesso oculo-stenotico” è frequentemente indicato come causa di un elevato tasso di rivascolarizzazione della lesione target, basata sul semplice dato angiografico di restenosi.
“Globalmente, è stato dimostrato che l’utilizzo di uno stent medicato con paclitaxel nell’IMA è sicuro ed efficace almeno quanto lo stent metallico in questo studio randomizzato” ha concluso Dirksen. "Tuttavia, le differenze in termini di eventi sono risultate meno evidenti che per altre indicazioni e questo ha chiare implicazioni per quanto riguarda il profilo costo/beneficio”.

In un’intervista successiva alla presentazione, il Dott. Dirksen ha sottolineato che esistono importanti differenze fra i due studi. Innanzitutto, il tasso di MACE nel gruppo assegnato allo stent metallico nello studio TYPHOON era considerevolmente superiore rispetto a quello rilevato nei pazienti trattati con lo stent metallico nel PASSION. Un motivo di questo, a detta di Dirksen, era che il PASSION ha messo a confronto un preciso tipo di stent ricoperto di paclitaxel con il suo corrispettivo non medicato, mentre il TYPHOON ha messo a confronto lo stent ricoperto di sirolimus con qualunque tipo di stent metallico. Inoltre, il PASSION ha arruolato i pazienti con malattia del tronco comune e a livello delle biforcazioni, nonché pazienti con trombi di dimensioni significative, mentre il TYPHOON ha espressamente escluso questi pazienti. Il tempo trascorso fra l’insorgenza dei sintomi e la procedura di rivascolarizzazione è risultato leggermente superiore nel TYPHOON.
Il punto principale, ha affermato il Dott. Dirksen, era che il tasso di rivascolarizzazione della lesione target osservato nei gruppi assegnati agli stent medicati di entrambi gli studi è risultato simile. “Di conseguenza, io non penso che lo stent ricoperto di sirolimus sia preferibile allo stent medicato con paclitaxel per questa indicazione”.
I moderatori della sessione si sono trovati d’accordo sul fatto che i confronti fra i due studi fossero ingannevoli. Il Dott. Nicolas Chronos (American Cardiovascular Research Institute, Atlanta, USA) ha commentato: "Questo genere di studi clinici può risultare straordinariamente pericoloso, se si pretende di mettere a confronto gli studi l’uno con l’altro. Si tratta di studi di dimensioni molto limitate e le definizioni di alcuni degli endpoint erano differenti. Uno studio ha utilizzato il tipo di stent metallico che capitava, mentre nel PASSION, è stato utilizzato solo un tipo ben preciso di stent metallico; questo è probabilmente l’elemento che ha provocato la differenza statistica rilevata nel TYPHOON, ma non nel PASSION".

Philip Durando