IL SEMINARIO CLINICO
La terapia di risincronizzazione cardiaca nell’insufficienza cardiaca congestizia

Un seminario clinico dell’ESC 2005 è stato interamente dedicato alla terapia di risincronizzazione cardiaca [cardiac resynchronisation therapy (CRT)] nell’insufficienza cardiaca congestizia. La CRT è largamente accettata e approvata dalle linee-guida internazionali come trattamento per soggetti affetti da insufficienza cardiaca severa (NYHA dalla classe III in poi) a complessi QRS allargati. Alcuni quesiti, tuttavia, sono ancora oggetto di discussione.

Ad esempio, la maggior parte degli studi sulla CRT sono stati condotti su soggetti con emiblocco di branca sinistro [left bundle branch block (LBBB)]; ma anche l’emiblocco di branca destro [right bundle branch block (RBBB)] sembra avere un proprio impatto sulla prognosi dello scompenso cardiaco, nonostante il ruolo della CRT non sia stato studiato in maniera esclusiva. Il Dott. I. Fernandez Lopez (Madrid, Spagna) ha affermato che la CRT è risultata vantaggiosa nell’RBBB in alcuni soggetti di vaste serie e nella sua propria esperienza, consentendo di ottenere un miglioramento clinico ed ecocardiografico specie nei pazienti con RBBB e asincronia intraventricolare documentata ecocardiograficamente. Alcune questioni restano tuttavia poco chiare, soprattutto l’impatto della posizione di riferimento nel ventricolo destro. 

Relativamente alla questione della CRT nei soggetti affetti da fibrillazione atriale a QRS stretti, il Dott. M. Brignole (Lavagna, Italia) ha parlato dell’ablazione e della sincronizzazione nei pazienti affetti da fibrillazione atriale con insufficienza cardiaca. È stato dimostrato che il semplice controllo della frequenza cardiaca e la regolarizzazione dei cicli cardiaci sono di beneficio: la sua équipe ha confrontato il pacing apicale ventricolare destro convenzionale al pacing biventricolare in soggetti con insufficienza cardiaca sottoposti ad ablazione del nodo AV, con risultati ecocardiografici e funzionali favorevoli. Tuttavia, la deliberata distruzione di una struttura cardiaca intatta e la conseguente totale dipendenza dal pacemaker dovrebbe essere riservata unicamente a quei soggetti con una frequenza cardiaca non controllabile farmacologicamente. Ciò riguarda, probabilmente, una minoranza di pazienti.

Il Dott. F. Gadler (Stoccolma, Svezia) ha relazionato sulla CRT nelle “miocardiopatie insolite”. Sull’amiloidosi cardiaca e la malattia di Fabry, in letteratura, non si trova quasi nulla. Ipotizzando che in questi soggetti l’insufficienza cardiaca derivi principalmente da una disfunzione diastolica, la CRT non può svolgere probabilmente alcun ruolo. Negli stadi avanzati della miocardiopatia ipertrofica, il 5% circa dei soggetti sviluppa una disfunzione sistolica severa. Non è chiaro se i pazienti con LBBB conseguente a miectomia chirurgica siano più predisposti nei confronti di tale complicanza, rispetto ai soggetti sottoposti ad altre terapie: esistono alcuni case report sull’efficacia della CRT in questi soggetti. A Stoccolma sono stati trattati con successo 3 soggetti affetti da cardiomiopatia ipertrofica con disfunzione sistolica severa e LBBB; la maggior parte di tali soggetti, tuttavia, non sviluppa affatto una disfunzione sistolica, e in questi pazienti la CRT non risulta indicata.

Il Dott. S. Cazeau (Saint-Cloud, Francia) ha trattato della CRT dopo upgrade da un sistema di pacing convenzionale. Si è concentrato soprattutto sul timing della contrazione atriale e ventricolare, affermando che lo svantaggio principale del pacing ventricolare destro è dato da un’inappropriata interazione atrio destro – ventricolo destro e atrio sinistro – ventricolo sinistro, che potrebbe essere migliorata dalla CRT. Non esiste ancora, tuttavia, un confronto randomizzato tra pacing ventricolare destro e pacing biventricolare. Dal momento che la comparsa di insufficienza cardiaca in soggetti altrimenti sani, a seguito di pacing, avviene solo nel 10-15% circa dei pazienti sul lungo termine, il pacing biventricolare non costituisce ancora il trattamento di scelta nei soggetti dipendenti da un pacemaker. Tuttavia, se un soggetto con insufficienza cardiaca sistolica e una frazione di eiezione molto bassa necessita di un pacemaker cardiaco, andrebbe valutato l’arruolamento di tale soggetto in uno studio randomizzato (come il BIOPACE).

L’ultima relazione sulla CRT nell’insufficienza cardiaca del ventricolo destro è stata quella del Dott. L.A. Pierard (Liegi, Belgio), articolata su una revisione della letteratura scientifica, che è consistita prevalentemente in studi emodinamici in acuto successivi a interventi per cardiopatie congenite. In questi studi è stato possibile dimostrare un effetto emodinamico favorevole, sebbene su piccole coorti di pazienti. Resta irrisolta la questione di come monitorare in maniera attendibile la funzione cardiaca destra con i metodi attualmente disponibili; in futuro, con l’ottenimento di un’appropriata risoluzione temporale, l’ecografia 3D potrà rivelarsi utile. Nell’insufficienza cardiaca destra, così come nell’RBBB, la posizione di riferimento nel ventricolo destro potrebbe avere un’importanza sempre maggiore.

Elena Terzani