LO STUDIO
Risultati conclusivi dell’ASCOT-BPLA: il trattamento a base di amlodipina riduce gli eventi cardiovascolari nei soggetti ipertesi, rispetto a quello a base di atenololo

I risultati dello studio ASCOT-BPLA, presentati al congresso dell’European Society of Cardiology e contemporaneamente pubblicati su The Lancet, mostrano che nei soggetti affetti da ipertensione arteriosa uno schema terapeutico a base di amlodipina riduce in maniera significativa la maggior parte degli endpoint secondari e terziari, rispetto a uno schema a base di atenololo; inoltre, riduce in maniera non significativa l’endpoint primario dell’infarto miocardico non fatale (compreso l’infarto silente) e delle coronaropatie (CHD) fatali. L’ASCOT è il più vasto studio sull’ipertensione mai condotto in Europa.

Lo studio è stato interrotto anticipatamente dopo un follow-up di 5,5, anni, da parte del Data and Safety Monitoring Board (DSMB), per il maggior numero di decessi nel gruppo dell’atenololo. I risultati conclusivi evidenziano che la differenza di mortalità per tutte le cause tra il braccio “amlodipina” e quello “atenololo” era dovuta al minor numero di decessi cardiovascolari nel braccio amlodipina.

Nel complesso, nel gruppo amlodipina +/- perindopril gli eventi cardiovascolari maggiori hanno subito una riduzione del 16%, i casi di diabete di nuova insorgenza una riduzione del 30%, gli ictus del 23% e la mortalità dell’11%, rispetto al gruppo atenololo +/- diuretico (bendroflumetiazide). Inoltre, la terapia con statine associata a quella antipertensiva riduceva ulteriormente gli eventi cardiovascolari. Nel braccio amlodipina +/- perindopril più atorvastatina è stata riscontrata una riduzione degli eventi coronarici e degli ictus quasi del 50%, rispetto alla terapia standard senza statine.

I ricercatori affermano che i risultati dell’ASCOT-BPLA e dell’ASCOT-LLA (il braccio del trattamento ipolipemizzante), insieme, mostrano che:

• lo schema con il farmaco più recente è da preferirsi all’associazione beta-bloccante +/- diuretico;
• “la maggior parte degli infarti e degli ictus che colpiscono i soggetti non trattati o trattati in modo inadeguato può essere evitata con la semplice associazione di un antipertensivo efficace e di una statina”;
• tutti i soggetti ipertesi andrebbero ritenuti eleggibili a un trattamento con statine, a meno di controindicazioni specifiche. I risultati peggiori sono stati riscontrati nei soggetti trattati con beta-bloccanti +/- diuretico senza statine.

La differenza pressoria media era di 2,7/1,9 mmHg a 5,5 anni (p<0,0001 per entrambi). La pressione arteriosa finale era di 136,1/77.4 mmHg nel gruppo amlodipina, e di 137,7/79,2 mmHg nel gruppo atenololo. In particolare, il 60% dei soggetti non diabetici e il 32% dei diabetici ha raggiunto il target pressorio (rispettivamente 140/90 mmHg e 130/80 mmHg).

Gli autori hanno sottolineato il fatto che l’ASCOT-BPLA è stato uno studio progettato e condotto da ricercatori; gli sponsor non hanno avuto alcuna influenza su progettazione, conduzione del trial o sull’interpretazione dei risultati. Questo studio randomizzato prospettico multicentrico (disegno PROBE) descrive i risultati relativi a 19.257 soggetti ipertesi (età 40-79 anni, 77% di sesso maschile; 63% gli ultra 60enni, 95% i caucasici), per un totale di 106.153 anni paziente di osservazione nel corso di un follow-up medio di 5,5 anni. Tutti i soggetti erano affetti da ipertensione arteriosa con almeno 3 fattori di rischio.

Complessivamente, 9639 soggetti sono stati randomizzati a un trattamento con amlodipina (5-10 mg/die) più perindopril, quando necessario, e altri 9618 individui a un trattamento con atenololo (50-100 mg/die) più bendroflumetiazide e potassio, se necessario a raggiungere i livelli target.

I risultati preliminari erano stati presentati nel marzo 2005, al congresso dell’American College of Cardiology.

Il Dott. Peter Sever, dell’Imperial College di Londra (UK), uno dei ricercatori principali, ha osservato che al termine dell’ASCOT-BPLA risultava trattato con statine circa il 60% dei pazienti, rispetto al 10% circa al momento dell’arruolamento. Ciò era dovuto soprattutto alla conclusione precoce del braccio della terapia ipolipemizzante dello studio ASCOT per i vantaggi osservati con le statine, che ha indotto i medici a inserire la statina nei soggetti dello studio. L’elevata percentuale di utilizzo di statine ha quindi ridotto il numero di eventi coronarici primitivi.

In particolare, l’endpoint definito retrospettivamente (dopo il protocollo originale, ma prima dell’apertura dei dati) composto dall’endpoint primario e dagli interventi di rivascolarizzazione coronarica presentava una riduzione significativa del 14% (596 eventi amlodipina, 688 eventi atenololo; p=0,0058). I ricercatori affermano che questo endpoint riflette meglio la pratica clinica attuale. In un’intervista rilasciata a www.eshonline.org dal Dott. Bjorn Dahlof (Sahlgrenska University Hospital, Goteborg, Svezia), uno dei ricercatori principali, egli ha affermato che la mancanza di significatività statistica per l’endpoint principale non dovrebbe alterare l’interpretazione dei robusti risultati dello studio ASCOT-BPLA. Dieci anni or sono, all’epoca della progettazione dello studio, l’endpoint primario rifletteva la pratica contemporanea; se lo studio fosse stato disegnato oggi, tale endpoint sarebbe stato costituito dall’infarto miocardico non fatale (compreso l’infarto miocardico silente), dalle coronaropatie fatali e dalle rivascolarizzazioni coronariche

Endpoint secondari
Tra lo schema terapeutico a base di amlodipina e quello a base di atenololo non sono state osservate differenze significative in termini di riduzione dell’endpoint secondario di scompenso cardiaco fatale e non fatale.

Le riduzioni significative degli endpoint secondari con lo schema a base di amlodipina erano relative a:

• infarto del miocardio non fatale (escluso l’infarto silente) più CHD fatali (13%);
• eventi coronarici complessivi (13%);
• eventi cardiovascolari complessivi e procedure (16%);
• mortalità per tutte le cause (11%);
• Mortalità cardiovascolare (24%);
• ictus, fatale e non fatale (23%).

Risultati terziari
Le riduzioni significative degli endpoint terziari con lo schema a base di amlodipina erano relative a:

• angina instabile (32%);
• arteriopatia periferica (35%);
• diabete di nuova insorgenza (30%);
• sviluppo di insufficienza renale (15%).

Sottogruppi ed eventi avversi
In ciascuno dei 18 sottogruppi pre-specificati i risultati erano in linea con i risultati principali, con la terapia a base di amlodipina che forniva vantaggi significativi rispetto al trattamento a base di atenololo. Il dato testimonia la potenza dei risultati, generalizzabili alla pratica clinica.

Gli eventi avversi che hanno determinato l’interruzione del trattamento erano simili in entrambi i gruppi (25%), mentre gli eventi avversi gravi erano leggermente più frequenti nel gruppo atenololo, rispetto al gruppo amlodipina (3% vs 2%; p<0,0001).

Maria Mose