LO STUDIO
ACE-inibitori o beta-bloccanti?
Una sfida alle raccomandazioni delle linee-guida

I risultati del CIBIS (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) III sfidano le raccomandazioni delle linee-guida, le quali affermano che il trattamento dello scompenso cardiaco debba essere impostato inizialmente con un ACE-inibitore, seguito da un beta-bloccante. Lo studio, presentato nella sessione “Hot Line” dell’ESC 2005, ha dimostrato la possibilità di iniziare direttamente con un beta-bloccante, il bisoprololo, mantenendo la stessa sicurezza dell’ACE-inibitore. Ronnie Willenheimer (Malmö, Svezia), il ricercatore principale, ha affermato che ora “spetta al giudizio del singolo clinico decidere quale farmaco scegliere per primo. In precedenza la scelta si basava sulle tradizioni, piuttosto che sull’evidenza”.

Nel CIBIS III, 1010 soggetti affetti da scompenso cardiaco cronico da lieve a moderato (classe NYHA II o III) e con una frazione d’eiezione del ventricolo sinistro inferiore al 35% sono stati randomizzati a un monotrattamento con bisoprololo (dose target 10 mg, n=505) o con enalapril (dose target dose 10mg due volte/die, n=505), per 6 mesi, seguiti dalla loro associazione per un periodo da 6 a 24 mesi. I pazienti che avevano ricevuto un trattamento con ACE-inibitori, beta-bloccanti o inibitori del recettore dell’angiotensina negli ultimi 3 mesi sono stati esclusi dallo studio; prima dell’inclusione, inoltre, tutti i soggetti dovevano aver ricevuto una diagnosi di insufficienza cardiaca stabile nei 7 giorni precedenti l’arruolamento.

R. Willenheimer, Malmö, Svezia

I risultati hanno evidenziato che al termine dello studio non erano osservabili differenze significative tra le due strategie terapeutiche, in termini di efficacia o di tollerabilità, nei due bracci di trattamento, dimostrando che l’impiego iniziale del bisoprololo non causava problemi terapeutici. L’analisi post hoc del CIBIS III, volta a valutare i pazienti dopo il primo anno di terapia, ha mostrato che erano deceduti 42 soggetti del gruppo bisoprololo come trattamento iniziale, versus 60 del gruppo enalapril, per una differenza del 31% (p=0,065): un risultato ai limiti della significatività.

Dal punto di vista fisiopatologico, Willenheimer ritiene che la strategia con bisoprololo come farmaco iniziale possa offrire dei vantaggi, nel primo anno di terapia. “L’importante inibizione del sistema simpatico ottenibile con il bisoprololo, non osservabile con un ACE-inibitore, potrebbe avere una particolare importanza in un momento così cruciale, quando è massimo il rischio di morte improvvisa” ha affermato. E ha aggiunto che “qualsiasi strategia in grado di consentire la sopravvivenza di un numero maggiore di pazienti garantirebbe a questi la possibilità di un trattamento multifarmacologic”o. “È quindi importante” ha concluso, “iniziare con il farmaco migliore”.

Nella discussione, Kenneth Dickstein (Stavanger, Norvegia) ha affermato che lo studio ha fornito importanti risultati che consentono libertà di scelta, ma 26 settimane di monoterapia non sono consigliate nelle attuali linee-guida sullo scompenso cardiaco. Va ricordato che i pazienti arruolati nello studio avevano un’insufficienza cardiaca di grado lieve, e che i risultati non sono estrapolabili a pazienti con un grado di compromissione più severo, è stato aggiunto.

Elena Terzani