LA PROPOSTA
L’interazione fra pneumologi e medici di medicina generale: passato, presente e futuro
Lorenzo Corbetta

Come illustrato nel corso della prima giornata di lavori del convegno, la BPCO si associa ad effetti sistemici (cioè extrapolmonari), quali l’infiammazione sistemica e le anomalie dell’apparato osteomuscolare e cardiovascolare, in rapporto alla malattia di base, a fattori di rischio comuni come il fumo i sigaretta e le infezioni e al trattamento a lungo termine. Le evidenze di un’infiammazione sistemica comprendono la presenza di stress ossidativo sistemico, l’anormale concentrazione di citochine circolanti e l’attivazione delle cellule infiammatorie. Viceversa, le evidenze di anomalie dell’apparato osteomuscolare comprendono la perdita progressiva di massa muscolo-scheletrica e la presenza di diverse anormalità bioenergetiche.

Questi effetti sistemici presentano importanti conseguenze cliniche, poiché contribuiscono a limitare la capacità di esercizio, determinando pertanto un peggioramento delle condizioni cliniche del paziente con BPCO, e un conseguente impatto negativo sulla loro prognosi (si veda il GOLD Workshop Report 2004).

Le linee-guida GOLD sulla BPCO, ha affermato il Dott. Lorenzo Corbetta, delegato Nazionale del progetto GOLD, nella sua relazione su “La BPCO come malattia sistemica nel Progetto GOLD Italia”, sono focalizzate prevalentemente sull’organo bersaglio, come si può evincere dalla definizione stessa che descrive la BPCO come un quadro nosologico caratterizzato da una persistente ostruzione al flusso aereo, di solito progressiva ed associata ad un abnorme risposta infiammatoria a seguito del fumo di sigaretta o dell’inalazione di particelle o gas nocivi. Le linee-guida GOLD descrivono accuratamente come diagnosticare la BPCO, classificarla sulla base della funzione polmonare e trattarla sulla base della gravità mentre viene ancora trascurato il trattamento delle comorbidità e degli effetti sistemici. Trattandosi però di linee-guida “vive” e aggiornate annualmente verrà sicuramente recepita la necessità di fornire indicazioni su questi aspetti anche sulla base dei recenti lavori di Agustì (Eur Respir J 2003;21:347-360) e Gan (Thorax 2004;59:574-580) sugli effetti sistemici della BPCO, e i lavori di Sin e Suissa sui possibili effetti del trattamento della BPCO sulle patologie cardiovascolari (Eur Respir J 2005;25:634-639). Del resto, ha detto Corbetta, un basso VEMS si è dimostrato non solo il marker della BPCO ma anche un fattore prognostico negativo di mortalità per tutte le patologie nei soggetti fumatori (Eur Respir J 2005; 25:618-625).

Il Dott. Franco Falcone, primario dell’Unità Operativa di Pneumologia del Maggiore/Bellaria di Bologna ed esperto di economi sanitaria, ha evidenziato l’utilità di una gestione del paziente BPCO tra ospedale e territorio. Il trattamento domiciliare del paziente con BPCO stabile e nel momento della riacutizzazione assicura una prognosi migliore a costi inferiori, soprattutto se inserito in un percorso diagnostico-teraputico di “disease management”. Il paziente ricoverato in ospedale presenta infatti un’elevata mortalità,

soprattutto se anziano e costretto a ripetuti ricoveri. Data l’elevata incidenza della malattia, la maggior parte dei pazienti viene ricoverato in reparti non specialistici. Esistono però differenze di approccio rispetto ai reparti specialistici per cui oltre il 53% dei casi dei soggetti ricoverati in pneumologia per DRG 88, 87 e 475 con un codice indicativo di BPCO riceve un intervento assistenziale complesso mentre i trattamenti non complessi sono per l’87% in area non specialistica. Inoltre, il l 22% di coloro che non ricevono trattamenti complessi esegue almeno un monitoraggio contro un 10% dei reparti non specialistici. Riguardo alla necessità su come affrontare il problema della sottodiagnosi con una valutazione spirometrica dei soggetti a rischio il dr. Falcone, pur segnalandone la necessità, ha affermato che non e’ sopportabile attualmente dalle strutture specialistiche un numero così alto di esami per cui bisogna ricercare altre modalità di screening coinvolgendo ad esempio la medicina generale.

Sui rapporti medicina generale/ospedale e sugli obiettivi da raggiungere nella gestione della BPCO è intervenuto il Dott. Germano Bettoncelli, responsabile dell’Area Pnemologica della Società italiana di Medicina Generale (SIMG), il quale ha affermato che la medicina generale sta modificando il proprio comportamento nei confronti delle malattie croniche con un approccio in termini di “popolazione” alle malattie croniche ad alta prevalenza epidemiologica e una concezione del processo clinico cronico come un “continuum” che accompagna tutta la vita del paziente. Per quanto riguarda la BPCO diviene necessario sfruttare un approccio opportunistico (case finding), che è un modo più adatto alla medicina generale rispetto allo screening di massa sfruttando il momento in cui paziente si presenta per motivi differenti o in preda ad un episodio di esacerbazione. Analizzando i dati statistici di Health Search (Progetto di Network della Medicina Generale per la raccolta di dati statistici) su 320 MMG e 450.000 assistiti, il Dott. Bettoncelli ha potuto constatare un graduale aumento delle diagnosi di asma e BPCO negli ultimi anni grazie alla continua opera di sensibilizzazione, ma ancora con una bassa conferma della diagnosi con spirometria dell’ordine del 21,70% per gli asmatici e del 28,90 % per i BPCO.

Per quanto riguarda il fumo di sigaretta, il Dott. Bettoncelli ha sottolineato che ancora non viene sufficientemente rilevato e valorizzato il dato del “fumo” negli archivi del MMG. Con un approccio in termini di popolazione il carico di lavoro per 1500 assistiti per fornire un “avviso minimo” ad ogni fumatore della durata di almeno 3 min/assistito circa comporta un tempo totale per 390 assistiti = 1170 min = 20 ore circa = 1 sett. di studio che per 5 gg/7 a 4 ore al giorno significa il 2% di un anno di attività ambulatoriale. Per quanto riguarda i rapporti tra MMG e specialista nella diagnosi di BPCO, la competenza del MMG è orientata all’inquadramento del soggetto a rischio e alla formulazione del sospetto diagnostico mentre la competenza specialistica alla conferma diagnostica con spirometria e all’inquadramento funzionale completo.