LO STUDIO
Studio COSMOS: l’associazione di budesonide
e formoterolo nella pratica clinica

All’ATS 2005 sono stati divulgati in anteprima a ha rivelato in anteprima i risultati dello studio COSMOS, uno studio multicentrico che ha confrontato il trattamento con la combinazione di budesonide e formoterolo, impiegata sia come terapia di fondo sia al bisogno (terapia con un unico inalatore secondo il nuovo concetto SMART, Symbicort Maintenance And Reliever Therapy), con l’associazione di fluticasone/salmeterolo più salbutamolo al bisogno.

ottimizzare il controllo dell’asma. In particolare, è stata sottolineata l’importanza dello studio STAY recentemente pubblicato dall’ American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [O’Byrne et al. Budesonide/Formoterol Combination Therapy as Both Maintenance and Reliever Medication in Asthma.Am J Respir Crit Care Med 2005;171(2):129-136]. Questo studio ha confrontato la terapia di combinazione

clicca per ingrandire Prof. P.J. Barnes, UK

Ma quali sono le basi cellulari e molecolari delle riacutizzazioni asmatiche che possono spiegare l’efficacia della combinazione di formoterolo e budesonide? Durante una riacutizzazione asmatica allergeni e altri stimoli quali le infezioni virali e l’inquinamento atmosferico determinano un’attivazione delle cellule epiteliali e dei mastociti, che richiamano altre cellule infiammatorie e causano edema bronchiale e broncocostrizione. Il formoterolo agisce principalmente sulla muscolatura liscia come broncodilatatore, ma può agire anche sulle cellule infiammatorie, ed in particolar modo sui mastociti, impedendo il rilascio di mediatori proinfiammatori. D’altra parte, altre componenti dell’infiammazione asmatica come eosinofili e linfociti T, che non rispondono alla terapia con broncodilatatore, rispondono bene alla terapia con un corticosteroide come la budesonide. Si può pertanto concludere che broncodilatatori a lunga durata d’azione e corticosteroidi hanno effetti complementari ed tutti e due i componenti sono importanti per trattare le riacutizzazioni fin dal loro inizio, impedendo che si sviluppi una crisi asmatica grave.

Prof. R. Buhl, Germania

Il Prof. Roland Buhl (Johannes-Gutenberg-Universität di Mainz, Germania)ha poi presentato i risultati dello studio COSMOS, che estende la valutazione dell’efficacia della terapia con budesonide e formoterolo alla pratica clinica quotidiana. Infatti, la maggior parte degli studi clinici arruola pazienti ben caratterizzati, che aderiscono perfettamente alla terapia che viene loro prescritta e che vengono seguiti in modo particolare, con visite frequenti e programmate.

Ma la realtà della pratica clinica è completamente diversa. Lo studio COSMOS è davvero innovativo, perché si tratta del primo studio che ha valutato l’effetto delle due combinazioni terapeutiche più frequentemente usate nella pratica clinica quotidiana. La terapia con budesonide e formoterolo come singolo inalatore (SMART) è stata confrontata con la terapia con fluticasone/salmeterolo (alla dose ritenuta più appropriata dal medico per controllare l’asma: 125/50, 250/50, 500/50 BID) più salbutamolo al bisogno. Lo studio era una studio aperto allo sperimentatore, in modo che il medico fosse libero di modificare la dose di mantenimento secondo le esigenze del paziente in entrambi i gruppi.

Prof. A. D’Urzo, Canada

Prof. C. Vogelmeier, Germania

Lo studio COSMOS ha arruolato 2143 pazienti con asma da moderato a grave in 16 diversi paesi e ha dimostrato che la terapia con budesonide e formoterolo come unico farmaco inalatorio – sia per il controllo di fondo sia al bisogno (SMART) – riduce del 25% il rischio di avere una crisi asmatica grave (endpoint primario) e ha inoltre ridotto del 22% il numero totale di crisi asmatiche gravi (si vedano anche gli studi di C. Vogelmeier, A. D’Urzo et al.). I primi risultati di questo studio hanno dimostrato che l’approccio terapeutico con budesonide e formoterolo si è dimostrato superiore a quello con fluticasone/salmeterolo più salbutamolo al bisogno per quanto riguarda il controllo dell’asma, e inoltre assicura al paziente una gestione più semplice del trattamento farmacologico.

Un approccio tradizionale a dosaggio fisso, come quello nel braccio di trattamento con fluticasone/salmeterolo in questo studio, richiede l’uso di due diversi inalatori per il trattamento di fondo e al bisogno. L’associazione budesonide e formoterolo, invece, combina i due principali componenti della terapia antiasmatica (broncodilatatori e corticosteroidi) in un unico inalatore (sempre secondo il concetto SMART). Ciò garantisce che i pazienti possano intervenire non appena compaiono i primi sintomi della crisi asmatica, e quindi impedire l’aggravarsi dell’attacco. Questa strategia terapeutica è attuabile soltanto con l’associazione budesonide e formoterolo, poiché il formoterolo è un broncodilatatore che ha effetto immediato, ma è anche sostenuto nel tempo e può essere usato sia come terapia di fondo sia al momento dell’attacco, assieme naturalmente alla budesonide come terapia antinfiammatoria.

Durante lo studio COSMOS i pazienti che usavano l’associazione budesonide e formoterolo hanno continuato ad usare un solo inalatore per la terapia di fondo e nel caso di un attacco d’asma, mentre il 55% dei pazienti in trattamento con fluticasone/salmeterolo hanno dovuto cambiare il dosaggio del farmaco (e quindi cambiare inalatore) e usare un altro inalatore ancora (salbutamolo) al momento dell’attacco d’asma. In definitiva, questi pazienti hanno dovuto usare fino a quattro diversi inalatori per controllare la loro malattia, e questo naturalmente ha degli effetti negativi sull’aderenza alla terapia. Infatti le linee-guida internazionali mostrano chiaramente che l’aderenza alla terapia diminuisce quanto più è complesso il regime terapeutico. La terapia d’associazione budesonide e formoterolo offre la possibilità di usare un singolo inalatore, ed è quindi molto più semplice, garantisce una maggior compliance e quindi un maggior controllo dell’asma.

Altri vantaggi che sono stati osservati nello studio COSMOS nei pazienti trattati con l’associazione budesonide e formoterolo come unico inalatore se confrontato ai pazienti trattati con fluticasone/salmeterolo sono:

• L’effetto complessivo sulle riacutizzazioni di asma può essere esemplificato da questi due dati: a) i giorni in cui è stata impiegata la terapia con steroidi orali sono diminuiti del 34% nei pazienti trattati con l’associazione budesonide e formoterolo come unico inalatore; b) i giorni di ricovero ospedaliero sono diminuiti del 37% nei pazienti trattati con l’associazione budesonide e formoterolo.
• Nell’intero anno di trattamento i pazienti in terapia con l’associazione budesonide e formoterolo hanno richiesto una minor quantità di farmaci al momento dell’attacco acuto (38%).
• La funzionalità respiratoria post-broncodilatatore (valutata con il VEMS%) era aumentata significativamente nei pazienti in trattamento con l’associazione budesonide e formoterolo.
• Alla fine dello studio una maggior percentuale di pazienti nel braccio in trattamento con l’associazione budesonide e formoterolo era in grado di controllare la loro malattia con una dose di farmaco inferiore a quella usata all’inizio dello studio (31% versus 14 %).

Va infine ricordato che lo studio COSMOS fa parte di un programma più ampio di studi clinici [ad es., si veda anche Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher dose of budesonide in moderate to severe asthma.Current Medical Research and Opinion 2004;20(9):1403-18] che confrontano la terapia con budesonide e formoterolo come singolo inalatore, che si è già dimostrato superiore ad un trattamento con l’associazione budesonide e formoterolo a dosi fisse. Questo programma include ora 13.000 pazienti con asma da lieve a grave, e i risultati di tutti questi studi indicano consistentemente che la terapia flessibile con l’associazione budesonide e formoterolo previene gli attacchi gravi d’asma più efficacemente della terapia a dosaggio fisso.

Simonetta Baraldo