LA RETE DELL'EMERGENZA CARDIOVASCOLARE
Presentato al XXXVI congresso dell’ANMCO
il primo censimento della rete ospedaliera integrata dei servizi cardiologici
Più della metà delle regioni italiani ha una “rete” per affrontare le emergenze dell’infarto e delle sindromi coronariche acute. Poche hanno una rete completa, ma quasi tutte hanno un progetto avviato
Dott. G. Di Pasquale |
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I dati non sono del rassicuranti, e molti sono i chiaroscuri della realtà italiana: oltre il 50% degli ospedali italiani è dotato di Unità di terapia intensiva cardiologica (UTIC) per affrontare le emergenze cardiovascolari, anche se solo una UTIC si 4 delle 400 presenti offre un servizio di emodinamica in gradi di eseguire un’angioplastica 24 ore su 24.
“Su questa realtà” ha detto il Dott. Giuseppe Di Pasquale, presidente dell’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, in occasione dell’apertura del XXXVI congresso annuale, “la nostra associazione ha avviato, dal 2002, e in collaborazione con le agenzie sanitarie delle diverse regioni italiani, un progetto di riorganizzazione della rete dell’emergenza cardiovascolare. E oggi abbiamo alcuni primi nuovi dati su cui riflettere, frutto del censimento che ANMCO sta completando”.
Prima causa di morte oggi, le patologie cardiovascolari lo saranno, secondo le stime attuali, anche nel 2020. “La nostra idea di organizzazione della rete dell’emergenza, che conosce quei dati” ha proseguito Di Pasquale, “deriva da un’ovvia constatazione: ridurre la mortalità da infarto si può: collegando in maniera strutturata e permanente le UTIC con i servizi di emodinamica e gli ospedali periferici, coinvolgendo anche i 118”. Dunque, un vero e proprio network territoriale, capillare, strutturato, gestito con competenza, operativo.
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“Quello che abbiamo fatto” ha spiegato Di Pasquale e poi ribadito dal Dott. Maurizio Marzegalli (Osp. S. Carlo, Milano) nella apposita Sessione plenaria dedicata alla Continuità assistenziale in cardiologia, “è stato fotografare un processo in corso, in crescita progressiva, e a varie velocità, da realtà a realtà. Anche se sono ancora poche le regione italiane a disporre di una rete completa, tante sono le esperienze in atto di rilevanza notevole”. Di fatto, come ha spiegato il Dott. Marzegalli, la rete dell’emergenza è oggi fatta da una rete preospedaliera, che è il 118, e una rete interospedaliera (“HUB and SPOKE”), il cui obiettivo comune è quello di aumentare il numero di pazienti vivi che giungono in ospedale.
Sulla base dei dati raccolti da ANMCO, oggi la mortalità − ad esempio quella per infarto − è sensibilmente diminuita. Prendendo in esame i dati del registro GESTIMA (Lombardia) per il trattamento dello STEMI, che fra l’ottobre e il novembre del 2003 ha arruolato 612 pazienti con STEMI, 68% sono risultati i soggetti riperfusi (43% PCI primaria e 25% trombolisi), cosa che ha portato la mortalità ospedaliera all’8,5% (4,5% PCI primari, 7,3% trombolisi), contro il 14,7% dei soggetti infartuati non riperfusi. Incrociando questi dati con quelli del censimento FIC del 2000 sulle strutture cardiologhe italiane e del recentissimo report SICI-GISE sull’attività dei laboratori di emodinamica, come pure quelli del registro della European Society of Cardiology (il 20-25% dei pazienti infartuati italiani ricevere angioplastica), non si poteva che rilanciare l’idea della rete dell’emergenza. Che poi significa “collegare” le diverse strutture che operano e collaborano, e valutare concretamente soprattutto la loro criticità.
CENSIMENTO FIC 2000 sulle strutture cardiologiche italiane
UTIC: 380 (2331 letti)
UTIC con laboratorio di emodinamica: 157
UTIC con emodinamica interventistica: 111
UTIC con emodinamica interventistica 2/24 ore: 64 |
“Collegare le diverse strutture deve avvenire anzitutto mediante un trasporto intelligente” ha ribadito il Dott. Di Pasquale. “Grazie ad ambulanze medicalizzate, in grado di eseguire subito l’ECG al domicilio del paziente, una volta confermata la diagnosi tramite teleconsulto, è possibile iniziare subito la terapia a domicilio, e decidere di conseguenza la destinazione per la cura più appropriata del paziente”.
Si tratta dunque di mettere in pratica una nuova filosofia d’azione. “Dobbiamo cioè passare dal concetto di ‘ospedale vicino’ a quello di ‘ospedale più adatto’ per garantire al cittadino-paziente l’accesso alle procedure più appropriate e alla migliore terapia” ha ribadito Di Pasquale. “In questo modo i dati ci dicono che è possibile ridurre di oltre il 20% la mortalità complessiva ospedaliera per infarto miocardico”.
Al momento il progetto di analisi della rete ANMCO è in fase di avanzata realizzazione. Benché solo in poche regioni sia ad oggi realizzata e attiva una rete completa su tutto il territorio (Emilia Romagna, Liguria, Lombardia, Valle d’Aosta e Marche), in oltre due terzi di esse è tuttavia attiva parzialmente o è attivo un servizio di telecardiologia. Restano al momento fuori Trentino, Basilicata, Puglia, Calabria e Sicilia. “Ad eccezione di qualche positiva esperienza locale” ha detto Di Pasquale, “i nostri dati dicono che il sud è ancora penalizzato”.
“Fra le molte criticità” come ha rilevato il Dott. Marzegalli, “due dei problemi dolenti sono quello delle risorse umane disponibili e, soprattutto, quello dei finanziamenti”: solo 8 regioni, emerge dai dati ANMCO, hanno ottenuto finanziamenti diretti e specifici: Piemonte, Valle d’Aosta, Lombardia, Veneto, Liguria, Marche, Abruzzo e Sardegna. Peraltro, in Liguria, Valle d’Aosta, Emilia Romagna, Marche, Sardegna e Provincia autonoma di Bolzano tutte le cardiologie ospedaliere sono state coinvolte nelle diverse reti, mentre oscillano fra il 50 e l’80% le strutture cardiologhe coinvolte in Piemonte, Lombardia, Friuli, Abruzzo e Umbria.
Dott. O. Brignoli |
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“E anche il rapporto con le istituzioni amministrative resta un nodo da risolvere” ha ancora detto Marzegalli, “anzitutto coinvolgendo i cardiologi in tutti gli aspetti gestionali e decisionali delle reti”. Senza dimenticare, come ha sottolineato il Dott. Ovidio Brignoli (Brescia), per conto della Società Italiana di Medicina Generale, il ruolo che proprio nelle reti dell’emergenza, può avere il medico di medicina generale: “un ruolo attivo, che vuole contribuire a fare della gestione del paziente il punto centrale della nostra attività”.
Attività laboratori di emodinamica
Censimento SICI-GISE
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ANMCO 2005:
percorsi organizzativi e assistenziali 
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Giorgio Falletti
DUE DOMANDE
Dott. Di Pasquale, organizzare reti di emergenze non è soprattutto un problema di costi?
Certo che realizzare reti dell’emergenza significa investire in risorse. La prima cosa che deve essere fatta, e si sta facendo, promossa dall’ANMCO, è però la fotografia dell’esistente, che ci sta dicendo che i finanziamenti per le retinon sono poi stati tanti. Bisogna però dire che non sempre la questione è solo ed esclusivamente economica, spesso è di tipo culturalee organizzativo, e potrebbe risolvere molte situazioni proprio nelle realtà in cui invece c’è penuria di risorse. Complessivamente, il numero di UTIC in Italia è buono e sono omogeneamente distribuite sul territorio nazionale. La questione è però quella di farle funzionare tutte, e bene. Vi sono ancora emodinamiche che non sono attive 24 ore su 24, oppure delle emodinamiche che fanno solo la parte diagnostica e non quella terapeutica.
Ambulanze medicalizzate e teleconsulto: qual è la realtà?
Abbastanza buona, direi: non totalmente positiva in tutte le regioni italiani, ma in concreto divenire. A patto che chi chiama il 118 sappia dare una prima informazione la più esauriente possibile. Di solito alla centrale operativa del 188 risponde personale addestrato: in base alle informazioni ricevute comprendono se il paziente è infartuato. In questo caso al domicilio del paziente andrà − e in tempi generalmente buoni − non un’ambulanza-taxi, bensì un’ambulanza con medico a bordo o con personale infermieristico perfettamente addestrato al caso, capace di leggere un ECG, di effettuare rianimazione cardiopolmonare, di defibrillare. In alcune realtà, il primo contatto avviene mediante ambulanza con infermiere, cui segue un’auto col medico, che può così coprire più ambulanze. Ma il problema, oggi, non sono i medici, semmai il personale infermieristico, su cui si dovrebbe investire.
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