STRATEGIE MININVASIVE
Promettenti risultati della rivascolarizzazione ibrida
con chirurgia robotica associata a stenting

Marc Katz, USA

La rivascolarizzazione ibrida di associazione PCI (percutaneous coronary intervention) più TECAB (totally endoscopic coronary artery bypass) robotica offre ai pazienti il meglio di entrambe le tecnologie, secondo un nuovo studio. L’utilizzo su vasta scala di tale strategia, tuttavia, incontra ancora molti ostacoli, come ha riconosciuto il Dott. Marc Katz (Henrico Doctors Hospital, Richmond, Virginia, USA) nel corso della presentazione tenutasi alle Scientifica Sessions del congresso dell’American Heart Association 2005.

"Si tratta di una strategia mininvasiva per soggetti affetti da patologia multivasale, che fornisce la possibilità di offrire loro il meglio di entrambe le discipline, quella chirurgica e quella medica” ha affermato il Dott. Katz, osservando come le logistiche di esecuzione delle due procedure in un lasso temporale ristretto, difetti della tecnologia e tassi di rivascolarizzazione non esaltanti nelle serie descritte richiedano ulteriori indagini.

Il sistema chirurgico “da Vinci”

TECAB più stenting
Dei 27 pazienti della serie di Katz e coll., poco più del 50% era stato precedentemente sottoposto a un intervento coronarico percutaneo non legato alle procedure valutate nello studio. Per la procedura ibrida, la decisione relativa alla sequenza di chirurgia e stenting è stata lasciata ai singoli operatori e ai chirurghi, tanto che alla fine 11 pazienti sono stati sottoposti a PCI seguita da chirurgia; 12 pazienti a chirurgia seguita da stenting; mentre quattro −  tutti e quattro europei −  sono stati effettivamente sottoposti alle due procedure simultaneamente. L’intervallo tra le due procedure è stato più lungo per il gruppo sottoposto primariamente a PCI (in media 37,9 giorni, rispetto a 15,7 giorni), dal momento che l’utilizzo del clopidogrel per l’intervento percutaneo richiede una pausa più prolungata. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a bypass cardiopolmonare, nel corso della parte TECAB della procedura. A distanza di tre mesi non si è verificato alcun decesso o ictus, nei soggetti dello studio. Un paziente ha avuto un IMA nel corso della procedura TECAB, provocato dall’occlusione acuta del vaso individuato per la PCI successiva. Katz ha spiegato che tale soggetto è stato alla fine sottoposto a un’imprevista procedura ibrida simultanea, rivelatasi efficace.

Come riscontro inatteso dell’analisi retrospettiva, i tassi di rivascolarizzazione dei vasi target sono risultati particolarmente elevati nei pazienti sottoposti a stent, soprattutto in quelli trattati con uno stent medicato (n=17). Mentre uno solo dei vasi trattati mediante TECAB ha richiesto una successiva dilatazione mediante palloncino, nei tre mesi di follow-up, tre pazienti su 10 di quelli trattati con stent metallici nudi e quattro di quelli che hanno ricevuto uno stent medicato hanno dovuto essere sottoposti a una successiva rivascolarizzazione.

"Il tasso di reintervento dei vasi sottoposti a stent, in questa serie, è più elevato rispetto a quanto osservato in altri studi, e andrebbe indagato in maniera più approfondita” ha commentato il Dott. Katz.

Le sfide e le promesse del futuro
Dopo la presentazione di Katz, il moderatore della sessione Friedrich Mohr (Università di Leipzig, Germania) ha sottolineato l’importanza di avere un’idea dei risultati in intention-to-treat, soprattutto nel caso di voler a un certo punto confrontare la TECAB, in uno studio randomizzato, con gli stent medicati. Katz ha risposto ribadendo che i risultati presentati provenivano da un’analisi retrospettiva, ma che fattori quali l’habitus del paziente e le comorbilità associate rendono difficile ipotizzare un confronto realmente randomizzato sulla TECAB. "Esiste certamente un sottogruppo di pazienti che non tratteremmo in questo modo” ha ammesso.

Anche il Dott. Michael Mack (Medical City Dallas Hospital, Texas, USA) ha sottolineato come, nonostante l’impressionante evolversi della chirurgia robotica, tale procedura non sia ancora stata adottata diffusamente. “Siamo di fronte al caso di una procedura” ha chiesto Mack, “che si rivela un’eterna promessa?”

Katz ha risposto ammettendo come “la ripidità della curva di apprendimento rappresenta senz’altro un problema”. “Richiede un certo grado di ostinazione e molta fiducia, da parte del cardiochirurgo, passare dall’operare attraverso un’incisione con la quale si trova letteralmente il cuore in mano al sedersi dall’altra parte della sala operatoria” ha ammesso Katz.

Detto ciò, Katz ritiene che gli ulteriori perfezionamenti della metodica renderanno tale procedura sempre più attraente per i chirurghi e i pazienti. Ad esempio, la tecnologia non è ancora in grado di raggiungere la parte posteriore del cuore. “Vedo in essa la prima generazione della chirurgia robotica, e sono molto fiducioso sul fatto che vi saranno ulteriori perfezionamenti nei macchinari” ha dichiarato Katz.

Se esistesse un’altra ditta per la realizzazione dei sistemi di chirurgia robotica, la TECAB diverrebbe di gran lunga più affascinante per i chirurghi, dal momento che i prezzi sarebbero destinati a ridursi, ha aggiunto. Ha calcolato come esistano solamente un centinaio di sistemi da Vinci per la cardiochirurgia, di attuale utilizzo negli Stati Uniti.

La migliore soluzione per i pazienti?
Ai giornalisti, Katz ha sottolineato alcuni dei benefici per i pazienti, evidenziando come i soggetti sottoposti a bypass coronarico passino generalmente da cinque a sei giorni in ospedale, dopo un intervento di chirurgia a cuore aperto, rispetto a solamente due-tre giorni in media per la procedura TECAB. Inoltre, il sistema robotico richiede solamente tre piccoli "sportelli" attraverso le coste, invece dell’apertura del torace. Soprattutto, ha affermato Katz, la procedura TECAB associata allo stenting offre ai pazienti quella che lui stesso ritiene in modo “assoluto” la soluzione migliore per i soggetti affetti da patologia multivasale coinvolgente l’arteria discendente anteriore sinistra.

"Se noi [chirurghi e cardiologi] potessimo collaborare su qualcosa di questo tipo, realizzeremmo realmente la soluzione migliore per il paziente” ha detto alla stampa. "L’unico tipo di intervento che conferisca un vantaggio, in termini di sopravvivenza, è quello da mammaria interna sinistra a discendente anteriore sinistra: nessun altro trattamento, con catetere o meno, ha mai pareggiato tale standard; pazienti e medici dell’assistenza primaria devono comprendere questo messaggio".