Il PROBLEMA
Infondi e imbarca il paziente: il caso dell’angioplastica facilitata

Il problema
Negli Stati Uniti (e anche in Italia) l’angioplastica primaria è ampiamente considerata la terapia di scelta per la riperfusione dell’infarto acuto del miocardio (IMA), ma il tempo è un fattore critico per l’efficacia in termini prognostici di qualunque terapia di riperfusione (1). Considerando che l’esecuzione di una procedura coronarica interventistica (PCI) primaria è possibile in una ridotta percentuale di ospedali (circa il 25% negli Stati Uniti) (2), possono verificarsi ampi ritardi nel trasferimento di un paziente presso un ospedale con la possibilità di eseguire una PCI primaria.

In zone periferiche, questi ritardi hanno comportano l’adozione della cosiddetta PCI facilitata: questo approccio consiste in una riperfusione farmacologica precoce seguita successivamente da un cateterismo cardiaco e da una procedura di rivascolarizzazione tardiva, se necessario.

Secondo il Dott. Howard C. Herrmann questo approccio non è stato utilizzato diffusamente negli Stati Uniti a causa, almeno in parte, di dati preliminari che suggerivano un potenziale aumento del rischio in seguito alla combinazione dei due trattamenti. Inoltre, a mano a mano che le PCI e l’uso degli stent si sono evoluti e un maggior numero di pazienti è stato considerato candidato a un’angioplastica primaria, si è dato uno spazio limitato allo studio di quelle che erano considerate strategie di riperfusione appartenenti ormai al passato. Tuttavia, sulla base di nuovi dati e dei risultati di metanalisi di ampie dimensioni, sembra che l’angioplastica facilitata possa meritare il secondo posto.

I dati
A prima vista, i dati sottolineano certamente il valore dell’angioplastica primaria. Una metanalisi pubblicata su Lancet nel 2003 ha analizzato i dati di 23 studi clinici che mettevano a confronto l’angioplastica primaria con la trombolisi e ha concluso che la PCI è più efficace, in quanto comporta una riduzione della mortalità pari a 2 punti percentuali nei pazienti con infarto del miocardio associato a sopraslivellamento del tratto ST (IMA-ST). I risultati a favore dell’angioplastica si basavano su dati relativi alla mortalità globale a breve termine (7% vs 9%, p=0,0002) e all’incidenza di re-infarto nonfatale (3% vs 7%, p<0,0001) e di ictus (1% vs 2%, p=0,0004). I vantaggi associati all’angioplastica primaria erano conservati nel follow-up a lungo termine ed erano indipendenti da altri fattori, come per esempio il tipo di trombolitico usato (3) (Figura 1).

Figura 1. Metanalisi di 23 studi clinici su PCI

Tuttavia, quando si valutano i risultati di studi clinici randomizzati come quelli inclusi nella metanalisi di Lancet, il tempo compreso fra la prima valutazione del paziente e l’esecuzione dell’angioplastica (tempo door-to-ballon) è estremamente breve, di solito uguale o inferiore alle 3 ore dall’insorgenza dei sintomi. Nel mondo reale, dice il Dott. Herrmann, è spesso difficile ottenere questi stessi tempi ottimali per la riperfusione. I dati evidenziano anche che il ritardo riduce il beneficio dell’angioplastica primaria rispetto alla riperfusione farmacologica.

L’importanza di un pronto intervento è stata evidenziata da uno studio recente su 1.791 pazienti con IMA-ST, che venivano trattati con l’angioplastica primaria. Il 5,8 % di questi pazienti risultava morto a 1 anno di follow-up. Dopo aver eliminato i fattori confondenti, come età, sesso, diabete o precedente rivascolarizzazione, lo studio concludeva che − per ogni 30 minuti di ritardo − il rischio di morte a 1 anno aumentava del 7,5 % (4).
Il problema del ritardo nell’esecuzione della PCI – in maniera particolare associato al trasporto inter-ospedaliero dei pazienti – è stato quantificato da Nallamothu et al. (5). I tempi di trasferimento nel mondo reale sono stati calcolati utilizzando dati del National Registry of Myocardial Infarction. In un gruppo di 4278 pazienti con IMA-ST trasferiti per effettuare un’angioplastica primaria, la mediana del tempo door-to-balloon è risultata di 180 minuti. Solo il 4,2% dei pazienti veniva trattato entro 90 minuti, che è il tempo raccomandato dalle linee-guida; solo il 15% veniva trattato entro 120 minuti. I ricercatori concludevano che “il trasferimento per l’esecuzione di un’angioplastica primaria negli Stati Uniti è al momento attuale un punto debole nell’ambito delle procedure necessarie per raggiungere il gold standard del trattamento dei pazienti con IMA-ST” (6,7).
Oltre a queste difficoltà pratiche, sorge anche il problema se la terapia di riperfusione debba essere somministrata prima o durante il trasporto verso il laboratorio di emodinamica. Sono in corso diversi studi per stabilire quale terapia farmacologica possa essere considerata la migliore in questa situazione o se l’approccio ottimale sia attendere che venga eseguito l’esame coronarografico. Un trial internazionale, prospettico, multicentrico, randomizzato, in doppio-cieco e controllato a placebo, il FINESSE (Facilitated Intervention with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events), è avanti rispetto agli altri studi progettati per valutare questi problemi, con più della metà dei suoi previsti 3.000 pazienti con infarto miocardico acuto già reclutati. Il FINESSE ha 3 braccia di trattamento, che mettono a confronto l’efficacia e la sicurezza di :

a) PCI facilitata con una ridotta dose di reteplase e un bolo di abiciximab somministrato in Pronto Soccorso,

b) PCI facilitata con un bolo di abciximab somministrato in Pronto Soccorso, e

c) PCI primaria con abiciximab somministrato nel laboratorio di emodinamica poco prima della procedura (1) (Figura 2).

Figura 2. Disegno dello studio

Interpretazione dei dati
Il Dott. Herrmann ha affermato che “i primi studi della fine degli anni ’80 e dell’inizio degli anni ’90 hanno esaminato la strategia comprendente la somministrazione di un fibrinolitico e quindi l’esecuzione di un cateterismo cardiaco. In maniera uniforme, senza importanza per quale agente fibrinolitico venisse somministrato o per quali fossero gli end-point, l’angioplastica dopo la precoce somministrazione di un fibrinolitico comportava una prognosi peggiore rispetto a un’angioplastica ritardata – definita come un’angioplastica eseguita 24 h, 48 h o perfino 7 giorni dopo”. Ma − ha aggiunto − dato che il trombolitico può causare una potente attivazione piastrinica, gli studi clinici più recenti stanno utilizzando l’aggiunta di un inibitore del recettore piastrinico glicoproteina IIb/IIIa (come l’abciximab) che inibisce l’aggregazione piastrinica. “Alcuni casi di prognosi infausta precoce sembrano dovuti alla riocclusione dell’arteria responsabile dell’infarto per attivazione piastrinica, il che ci suggerisce che la prognosi possa essere migliorata dai più recenti e potenti antiaggreganti”.
Anche i progressi tecnologici compiuti nelle PCI possono contribuire a migliorare la prognosi dell’angioplastica facilitata. Il miglioramento tecnico di palloni e guide e delle modalità di acquisizione delle immagini possono ridurre i rischi. “Nel passato” ha affermato il Dott. Herrmann “quando l’angioplastica veniva eseguita dopo la somministrazione di un fibrinolitico, poteva di per sé danneggiare la parete del vaso, aumentando i sanguinamenti che andavano a compromettere la prognosi. Adesso disponiamo però degli stent intracoronarici, che sono ottimi sigillanti per le dissezioni”, con risultati globalmente migliori.

La PCI facilitata, secondo il Dott. Herrmann, ha anche il potenziale beneficio di favorire la stabilità del paziente durante l’intervento. I pazienti con arterie coronariche disostruite hanno un minor grado di shock e migliori valori pressori. Con ogni probabilità, il successo tecnico della PCI è legato a una procedura più semplice e tranquilla e a una migliore visualizzazione distale del vaso.

Dato che studi come il FINESSE sono ancora in corso, non sono al momento disponibili risposte definitive su quale sia l’approccio terapeutico ottimale. Ciononostante, i dati sono certamente incoraggianti e aggiungono opzioni terapeutiche per alcuni pazienti, come quelli ad alto rischio “ con infarto miocardico esteso o con tendenza a uno shock cardiogeno precoce.” Se si prevede un ritardo nel tempo door-to-balloon, una trombolisi precoce può rappresentare un’opzione terapeutica.

Opinione ulteriore
Il Dott. Raymond J. Gibbons ha chiosato: “Il tempo è molto importante in termini di prognosi nella terapia di riperfusione. Nonostante la PCI facilitata costituisca un concetto attraente, non sono ancora disponibili dati che ne dimostrino l’efficacia. Nel frattempo, tutti noi dobbiamo fare il possibile per ridurre i ritardi legati al trasferimento del paziente e per far sì che il paziente sia riperfuso il più presto possibile”. 

Linee-guida
Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction − executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). Circulation. 2004;110:588-636.

Van de Werf F, Ardissino D, Betriu, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation; the Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:28-66.

Bibliografia

1. Ellis SG, Armstrong P, Betriu A, et al. Facilitated percutaneous coronary intervention versus primary percutaneous coronary intervention: design and rationale of the Facilitated Intervention with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events (FINESSE) trial. Am Heart J 2004;147
2. American Hospital Association.  The Annual Survey of Hospitals Database: Documentation for 2000 Data.  2000
3. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomized trials. Lancet 2003;361:13-20
4. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation 2005;111:718-720
5. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, et al.  Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States. NRMI 2005;111:761-767
6. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al.  ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction − executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2004;110:588-636
7. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu, et al.  Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation; the Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology.  Eur Heart J  2003;24:28-66