IL TRIAL
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: Blood Pressure-Lowering Arm (ASCOT – Blood Pressure Arm)

Descrizione
L’obiettivo del braccio per la riduzione della pressione arteriosa era valutare se il trattamento con una terapia più nuova costituita da un calcioantagonista con o senza un ACE-inibitore fosse più efficace rispetto a una terapia più tradizionale con un beta-bloccante con o senza un diuretico in termini di riduzione degli eventi coronarici in pazienti ipertesi con livelli di colesterolo relativamente bassi.

Ipotesi
L’ASCOT è stato realizzato per testare due ipotesi:

1) se il nuovo regime di trattamento con un calcioantagonista con o senza un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) fosse più efficace della più vecchia terapia con un beta-bloccante con o senza un diuretico per la prevenzione primaria della malattia coronarica;

2) se una statina messa a confronto il con placebo potesse proteggere ulteriormente dalla malattia coronarica in soggetti ipertesi con livelli di colesterolo relativamente bassi.

Caratteristiche principali
I dati presentati al Congresso’ACC’05 sono preliminari. La raccolta dei dati definitivi non sarà completata fino a maggio 2005. La pressione arteriosa sistolica alla fine dello studio era leggermente minore nel gruppo amlodipina/perindopril (135,5 mmHg vs 136,3 mmHg). La distribuzione della terapia era 73% per l’atenololo, 67% per la bendroflumetiazide (bendrofluazide), 78% per l’amlodipina e 63% per il perindopril.

Il trial è stato sospeso precocemente in base alle raccomandazioni del Comitato per la Sicurezza e Monitoraggio dei Dati, che ha segnalato benefici significativi nel gruppo amlodipina/perindopril rispetto ai pazienti del gruppo atenololo/bendroflumetiazide. La riduzione dell’obiettivo primario di infarto miocardico non fatale (IM) e coronaropatia fatale è risultata inferiore, anche se in maniera non significativa, nel gruppo amlodipina/perindopril (rapporto di rischio [RR] 0,90, intervallo di confidenza [IC] al 95% compreso fra 0,78 e 1,03, p=0,12). Tuttavia, alcuni obiettivi secondari prespecificati sono risultati significativamente inferiori nel gruppo amlodipina/perindopril, fra cui la mortalità per tutte le cause (RR 0,86, IC al 95% compreso fra 0,78 e 0,96, p=0,005), tutti gli eventi coronarici (RR 0,86, p=0,0048), tutti gli eventi e le procedura cardiovascolari (RR 0,84, p<0,0001), l’ictus (RR 0,77, p=0,0007) e la mortalità cardiovascolare (RR 0,76, p=0,0017). Per di più, i nuovi casi di diabete erano di meno nel gruppo amlodipina/perindopril rispetto al gruppo atenololo/bendroflumetiazide (RR 0,68, p<0,0001). Nei sottogruppi prespecificati è stata documentata un’efficacia paragonabile. Non sono state rilevate differenze per quanto riguarda gli effetti collaterali connessi alla diversa strategia terapeutica.

Interpretazione
Nei pazienti con ipertensione e livelli di colesterolo relativamente bassi, una strategia terapeutica di associazione di amlodipina e perindopril, se necessario, è risultata associata con la riduzione di molti obiettivi secondari, inclusa la mortalità, rispetto all’associazione del beta-bloccante atenololo con il diuretico bendroflumetiazide; ciò ha comportato l’interruzione precoce del trial allo scopo di istituire un’appropriata terapia antiipertensiva alternativa nel gruppo in beta-bloccante.

Il recente trial ALLHAT aveva un disegno simile, con pazienti ipertesi randomizzati a diversi trattamenti anti-ipertensivi e un sottogruppo di pazienti con ipercolesterolemia di media entità randomizzati a pravastatina versus terapia usuale. Nell’ ALLHAT, l’incidenza dell’endpoint primario pre-specificato di coronaropatia fatale o infarto miocardico non fatale non differiva tra l’iniziale uso del diuretico clortalidone versus l’iniziale uso del calcio-antagonista amlodipina, ma per alcuni obiettivi secondari, come lo scompenso cardiaco, l’incidenza era minore nei pazienti trattati con il clortalidone versus il lisinopril o l’amlodipina. Dato che la pressione arteriosa sistolica è risultata lievemente ridotta nel gruppo amlodipina/perindopril, è improbabile che questa piccola differenza sia responsabile dell’intero beneficio clinico.

Condizioni

• Ipertensione

Terapie

• Calcioantagonisti
• ACE-inibitori
• Diuretici
• Beta-bloccanti
• Calcioantagonisti/amlodipina
• Beta-bloccanti/atenololo

Disegno dello studio

Tipologia: randomizzato, in cieco, fattoriale
Pazienti arruolati: 19.257
Media di follow-up: 5,4 anni
Età media dei pazienti: età media 63 anni;

% donne: 23

Obiettivi primari
IM non fatale e coronaropatia fatale

Popolazione di pazienti
Criteri di inclusione: Pressione arteriosa sistolica (SBP) ≥160 mm Hg e/o pressione arteriosa diastolica (DBP)≥100 mm Hg (in assenza di trattamento) o SBP ≥140 mm Hg e/o DBP ≥90 mm Hg (sotto trattamento); colesterolo totale ≤6,5 mmol/l (250 mg/dl) e trigliceridi ≤4,5 mmol/l (400 mg/dl); età 40-79 anni; ≥3 fattori di rischio per malattia cardiovascolare; nessuna storia di cardiopatia ischemica.
Criteri di esclusione: pregresso infarto del miocardio, trattamento per angina in corso, eventi cerebrovascolari entro 3 mesi, trigliceridemia >4,5 mmol/l, scompenso cardiaco, aritmie non controllare, o anomalie ematologiche o biochimiche importanti dal punto di vista clinico accertate a un screening di routine.

Bibliografia
Presentato da Peter S. Sever, MD al Congresso ACC’05, Orlando, FL.