LA QUESTIONE DEL GIORNO
La fibrillazione atriale: controllo della frequenza
o controllo del ritmo

Il problema
Nel corso di ACC’05 s’è discusso a lungo di fibrillazione atriale, una tachiaritmia cardiaca sostenuta molto comune, la cui prevalenza nella popolazione generale è destinata con ogni probabilità ad aumentare di circa 2,5 volte nei prossimi decenni (1). Dal punto di vista terapeutico, il controllo del ritmo (ripristino o mantenimento del ritmo sinusale) è stato spesso visto come il trattamento di scelta, anche se il tasso di successo della strategia di mantenimento del ritmo sinusale è basso. Un approccio alternativo è il controllo della risposta ventricolare media, che – in base ai risultati di studi recenti – sembra un’alternativa accettabile in pazienti con fibrillazione atriale recidivante e persistente.

Nello specifico, gli studi indicano che il controllo della frequenza è comparabile al ripristino del ritmo sinusale in termini di morbilità e mortalità. Tali studi non documentano infatti differenze significative nella qualità della vita tra i due tipi di trattamenti. Ciononostante, molte questioni rimangono irrisolte, incluso quale approccio terapeutico debba essere scelto in alcuni specifici sottogruppi di pazienti con fibrillazione atriale e se sarà possibile stratificare i pazienti per individuare quelli candidati preferibilmente a una strategia oppure all’altra.

L’evidenza
I recenti studi pubblicati sull’argomento hanno valutato gli eventi a distanza in rapporto alla strategia di trattamento utilizzata per la fibrillazione atriale. Riassumiamo qui di seguito i risultati dei due studi di maggiori dimensioni sull’argomento:

• Nello studio RAte Control versus Electrical cardioversion (RACE), 522 pazienti con fibrillazione atriale persistente (recidivata dopo cardioversione elettrica) sono stati assegnati in maniera randomizzata al controllo della frequenza cardiaca vs. ripristino del ritmo sinusale. Il gruppo del controllo della frequenza veniva trattato con anticoagulanti orali e farmaci che rallentano la risposta ventricolare media, mentre l’altro gruppo riceveva periodiche cardioversioni, farmaci antiaritmici e anticoagulanti orali. L’endpoint primario – un endpoint composito di morte per cause cardiovascolari, scompenso cardiaco, eventi tromboembolici, emorragie, impianto di un pacemaker ed effetti collaterali gravi dei farmaci – è stato riscontrato nel 17,2% dei pazienti del primo gruppo, rispetto al 22,6% del secondo a un follow-up di 2,3 anni (mediana). I ricercatori hanno concluso che il controllo della frequenza cardiaca non è inferiore rispetto al ripristino del ritmo sinusale nel prevenire mortalità e morbilità per cause cardiovascolari (2).
• Nel trial AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), sono stati seguiti più di 4000 pazienti con fibrillazione atriale e ad alto rischio di ictus o morte, confrontando la strategia di controllo della frequenza cardiaca vs. la strategia di ripristino del ritmo sinusale. Dopo 5 anni, la mortalità è risultata del 23,8 % nel gruppo di pazienti in cui si perseguiva il ripristino del ritmo sinusale vs. il 21,3 % nel gruppo di controllo della risposta ventricolare media. Inoltre, la terapia di controllo della frequenza cardiaca si è dimostrata potenzialmente vantaggiosa, soprattutto in rapporto ai minori effetti collaterali dovuti ai farmaci (3).

Per mantenere a lungo termine il ritmo sinusale, sono necessarie strategie efficaci. Un recente studio condotto da ricercatori francesi ha dimostrato che in una sostanziale proporzione dei pazienti che presentano fibrillazione atriale è possibile eliminare l’aritmia a lungo termine tramite l’ablazione transcatetere. In questo studio, la tecnica di ablazione è stata utilizzata in 58 pazienti consecutivi con fibrillazione atriale che presentavano anche uno scompenso cardiaco congestizio e in altri 58 pazienti consecutivi di controllo che presentavano una fibrillazione atriale in assenza di una cardiopatia organica. A un follow-up di 12 mesi (mediana), il 78% dei pazienti scompensati e l’84% dei controlli erano in ritmo sinusale. Nei pazienti scompensanti era evidente anche un significativo miglioramento della funzione cardiaca, dei sintomi, della capacità d’esercizio e della qualità della vita (4).

Interpretazione della letteratura
Piuttosto che chiederci se “Dobbiamo usare il controllo della frequenza o tentare il ripristino del ritmo sinusale in determinati pazienti”, il Dott. Harry Crijns (Maastricht, Olanda) ha sostenuto che “il primo vero problema riguarda gli eventuali fattori di rischio per ictus che ciascun singolo paziente presenta. Se il paziente è a rischio, gli va spiegata tutta l’importanza della terapia anticoagulante, tralasciando i problemi relativi al ritmo.”

Un altro punto importante per il Dott. Crijns è la presenza e l’entità dei sintomi presentati dal paziente in rapporto all’aritmia. In uno specifico sottogruppo dello studio RACE, per esempio, si notava che i pazienti sintomatici beneficiavano maggiormente del ripristino del ritmo sinusale; in questi casi deve quindi essere fatto un tentativo di ripristino e mantenimento del ritmo sinusale. D’altra parte, nei pazienti asintomatici, il Dott. Crijns sostiene che “al momento attuale non bisogna perseguire la strategia di ripristino e mantenimento del ritmo sinusale, dato che i farmaci usati in questo atteggiamento terapeutico hanno effetti collaterali probabilmente peggiori rispetto alle problematiche connesse con la malattia che si intende trattare.”

Il RACE ha anche dimostrato che il sottogruppo dei pazienti che presentano una fibrillazione atriale persistente isolata [lone atrial fibrillation, vale a dire fibrillazione atriale non associata a una cardiopatia sottostante] può beneficiare del ripristino del ritmo sinusale. “È tuttavia necessario fare attenzione all’utilizzo degli anticoagulanti in questi pazienti, specialmente nei pazienti d’età uguale o superiore ai 75 anni – dato che il rischio emorragico sembra costituire il pericolo principale.”

“Negli anziani, cerco di evitare la terapia anticoagulante orale, visto l’aumentato rischio di emorragie in questi pazienti, in rapporto al fatto che essi non hanno la possibilità pratica di controllare spesso l’INR (International Normalized Ratio) per poter gestire tale trattamento nella maniera più corretta. Se tuttavia non sussistono problemi significativi riguardo il monitoraggio dell’INR, non vedo altri ostacoli alla prescrizione della terapia anticoagulante orale anche a pazienti molto anziani. Se sussiste un elevato rischio di ampie oscillazioni dei valori di INR, preferisco comunque evitare l’anticoagulante”.

Opinione ulteriore
Il Dott.Albert L. Waldo ha chiosato: “Metà dei pazienti affetti da fibrillazione atriale sono attualmente almeno settantacinquenni. Nel prossimo decennio, si stima che i 2/3 dei pazienti con fibrillazione atriale supererà l’età di 75 anni. Sono in corso diversi studi diretti a valutare il rapporto rischi/benefici della terapia anticoagulante negli anziani. Condivido quanto affermato dal Dott. Crijns: se si riesce a mantenere costantemente l’INR tra 2 e 3, i pazienti vanno per la maggior parte bene. Il rapporto rischi/benefici supporta l’uso degli anticoagulanti orali nonostante l’aumentato rischio di ictus emorragico”.

Linee-guida
Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al.; American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology Board. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. A Report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 2001;38:1231-66.

Bibliografia

1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et. al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;285:2370-5.
   Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-40.
2. Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation or Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004;109:1509-13.
3. Hsu LF, Jais P, Sanders P, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med 2004;351:2373-83.