DONNE E MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Le sindromi ischemiche nelle donne:
il rapporto del gruppo di lavoro del National Heart, Lung, and Blood Institute

All’ACC’05 è stato detto chiaramente: la cardiopatia ischemica nelle donne continua a costituire uno dei maggiori problemi di salute pubblica, con circa 500.000 morti per anno nel sesso femminile (1). Sembra peraltro più difficile diagnosticare una coronaropatia nelle donne, che hanno inoltre una prognosi peggiore rispetto agli uomini. Per esempio, donne giovani con una coronaropatia ostruttiva dopo un infarto miocardico hanno un prognosi peggiore rispetto agli uomini (2), mentre le donne più avanti negli anni tendono ad avere comorbilità che influenzano sfavorevolmente la loro prognosi rispetto al sesso maschile

Dott.ssa C.N. Bairey Merz

Lo studio in corso Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE), patrocinato dal National Heart, Lung, and Blood Institute, sta cercando di mettere a fuoco i problemi riguardanti le modalità della presentazione clinica del dolore toracico e la diagnosi di cardiopatia ischemica nelle donne. In modo particolare un’interessante argomento di ricerca a questo proposito è il seguente: metà delle donne che riferiscono sintomi suggestivi di cardiopatia ischemica non presenta una coronaropatia ostruttiva all’esame coronarografico e, ciononostante, riferisce frequentemente un significativo danno alla propria qualità della vita in seguito alla persistenza di sintomi simil-anginosi, con il conseguente impegno di importanti risorse economiche in ambito sanitario (6). Si corre alla fine il rischio di riferire questo tipo di sintomatologia alla mente e non al cuore.

Dott. R. Bugiardini

I dati della letteratura
Nel gennaio 2005, il Dott. Raffaele Bugiardini (Università di Bologna) e la Dott.ssa C.N. Bairey Merz (University of California, Los Angeles, USA) hanno pubblicato i risultati di una rassegna che dimostra che il 10-25 % delle donne che giungono all’osservazione medica con una sindrome coronarica acuta e sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) presenta coronarie normali o prive di lesioni significative (Figura 1) (7) (si definisce normalità l’assenza di malattia angiograficamente visibile o la presenza di lesioni coronariche determinanti stenosi <50% del lume vascolare). Queste percentuali sono evidentemente lontane dal 6-10% di uomini con STEMI che presentano coronarie normali e prive di lesioni significative.

Ogni anno un numero di donne compreso fra 60.000 e 150.000 presenta una sindrome coronarica acuta in assenza di una malattia coronarica ostruttiva. Il problema comunque è molto più ampio. I dati del WISE, discussi all’ACC’05, suggeriscono che metà delle donne che esegue un esame coronarografico per angina con (tipicamente) un test provocativo positivo non risulta avere una coronaropatia ostruttiva. Secondo la Dott.ssa C. Noel Bairey Merz, rientrano in questa situazione circa un milione di donne, tante quante se ne riscontrano in altre condizioni che ricevono un’attenzione maggiore, come il tumore al seno, che ha un’incidenza annuale compresa tra 180.000 (dati NCI) e 205.000 (stime SEER 2002) donne.

Nonostante la prevalenza sia maggiore nelle donne, il problema viene ancora riferito ai pazienti di sesso maschile. I dati indicano che il 10-20% degli uomini con dolore toracico non presenta una coronaropatia ostruttiva. Chiaramente, ha detto la Dott.ssa Bairey Merz, “I cardiologi si imbattono in questa situazione regolarmente.”
In base alle evidenza disponibili, è molto probabile che la fisiopatologia dell’ischemia miocardica sia semplicemente molto diversa nelle donne rispetto agli uomini (Figura 2). Ciò lascia intravedere la possibilità di differenze fra i due sessi in termini di disfunzione del microcircolo.

Figura 1
Prevalenza di coronarie “normali” e prive di lesioni significative nelle donne rispetto agli uomini

Figura 2
Ipotesi di fisiopatologia dell’ischemia miocardica nelle donne

Nelle donne che non presentano una coronaropatia identificabile, esiste certamente un certo grado di disfunzione vascolare. Gli investigatori del WISE hanno infatti dimostrato che in circa 1/3 di queste donne è evidente una disfunzione endoteliale, in presenza della quale la prognosi peggiora in maniera sostanziale. Più in dettaglio, il rapporto di rischio è di circa 4 volte superiore rispetto alle donne che presentano una coronaropatia non ostruttiva, ma non hanno evidenza di disfunzione endoteliale.
Nel gruppo delle donne che non presentano una disfunzione endoteliale, né un’ischemia miocardica, ci sono altre ragioni per spiegare il dolore toracico. Alcune donne hanno recettori cardiaci iperfunzionanti. Una minoranza, circa il 2-3%, presenta un’autentica angina vasospastica (Printzmetal). Le rimanenti presentano cause non cardiache di dolore toracico, come reflusso gastro-esofageo o malattie della colecisti.

Interpretazione
Cosa possono offrire I medici alle donne con dolore toracico che non presentano una coronaropatia ostruttiva? “Una cosa da non fare è battere affettuosamente sulla loro spalla e dire che non c’è nessun problema cardiaco,” ha detto la Dott.ssa Bairey Merz. “Bisogna invece seguire le linee-guida e trattare in maniera aggressiva i loro fattori di rischio.” Sfortunatamente, troppo spesso queste donne sono ipertese, dislipidemiche, e perfino diabetiche, ma i loro fattori di rischio non vengono trattati perché hanno le coronarie “pervie”. La presenza di coronarie “pervie” non deve dissuadere dal trattare queste pazienti.

Dati osservazionali suggeriscono un miglioramento della prognosi delle donne che presentano una disfunzione endoteliale, se vengono trattati i loro fattori di rischio. Si tratta di un dato deve ancora essere confermato in studi clinici prospettici, anche se il trattamento dei fattori di rischio sembra essere molto importante in pazienti con coronarie normali o coronaropatia di minima entità.

Per quanto riguarda la terapia dei sintomi, i beta-bloccanti sembrano essere molto efficaci, specialmente per le donne che riferiscono angina da sforzo. L’imipramina migliora i sintomi delle pazienti che hanno un’anomala percezione del dolore cardiaco e “normale pervietà” delle arterie coronarie, probabilmente attraverso un effetto analgesico a livello viscerale. I calcio-antagonisti hanno poco spazio terapeutico nel prevenire il dolore toracico durante la normale attività quotidiana in queste pazienti, anche se rappresentano il trattamento di scelta per le pazienti con angina vasospastica o di Prinztmetal. Anche i nitrati, specie ad alte dosi, possono essere efficaci.

In sintesi, la Dott. Bairey Merz ha ribadito che i cardiologi devono iniziare a prestare più attenzione a questo numeroso gruppo di pazienti di sesso femminile. “A causa dei nostri inveterati pregiudizi, restiamo perplessi e attoniti quando alcune di queste donne muoiono improvvisamente, oppure un buon numero di loro va incontro a una sindrome coronarica acuta, dal momento che non siamo al momento in grado di comprendere fino in fondo i meccanismi fisiopatologici alla base di queste situazioni”. I dati confermano che si tratta di un problema reale e più frequente di quanto si immagini, associato con un netto aumento del rischio di eventi avversi. “Inoltre, Leslee J. Shaw, il nostro economista sanitario per lo studio WISE” ha concluso la Dott.ssa Bairey Merz, “ha dimostrato che queste donne costano in termini di spesa sanitaria tanto quanto le donne con malattia di 2 o 3 vasi coronarici. Spesso infatti vengono sottoposte a 2,3 o 4 esami coronarografici e perfino a un inappropriato intervento di bypass aortocoronarico o angioplastica perché i medici sono frustrati e vogliono fare qualcosa per aiutarle.”

Opinione ulteriore
Il Dott. Peter Sleight ha chiosato: “Ricordo di aver visto tale tipologia di pazienti in passato. Esse costituivano per noi un vero dilemma, dato che vedevamo i segni obiettivi di un’ischemia miocardica, ma eravamo ben consci di non sapere con sicurezza cosa stesse accadendo. Si prova a rassicurare le pazienti, ma non si riesce a rassicurare se stessi. I dati del WISE sono davvero importanti, dal momento che queste donne con coronaropatia non ostruttiva vengono etichettate come distoniche o nevrotiche o si parla addirittura di psicosi; tutto questo non è loro d’aiuto. Il lavoro fatto dagli investigatori del WISE è molto interessante ed encomiabile. Aspetto con ansia i risultati degli studi clinici in corso, che forniranno ai cardiologi strumenti più efficaci, inclusi trattamenti più mirati e individualizzati, anche in base al sesso”.

1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics — 2005 Update American Heart Association 2005
2. Coronado BE, Griffith JL, Beshansky JR, et al. Hospital mortality in women and men with acute cardiac ischemia: a prospective multicenter study. J Am Coll Cardiol 1997;29:1490-1496
3. Vaccarino V, Parsons L, Every NR, et al. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341:217-225
4. Edwards FH, Carey JS, Grover FL, et al. Impact of gender on coronary bypass operative mortality. Ann Thorac Surg 1998;66:125-131
5. Mehilli J, Kastrati A, Dirschinger J, et al. Differences in prognostic factors and outcomes between women and men undergoing coronary artery stenting JAMA 2000;284:1799-1805
6. Sharaf BL, Pepine CJ, Kerensky RA, et al. Detailed angiographic analysis of women with suspected ischemic chest pain (pilot phase data from the NHLBI-sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation [WISE] Study Angiographic Core Laboratory). Am J Cardiol 2001;293:477-484
7. Bugiardini R, Bairey Merz CN Angina with "normal" coronary arteries: a changing philosophy JAMA 2005;293:477-484