Tutti i numeri, nient’altro che i numeri, ma non tutte le prove…

Senza alcun dubbio, nessuno dei reumatologi presenti a San Antonio avrebbe voluto mancare alla sessione speciale organizzata dall’ACR: "Rofecoxib, APPROVe Study Results and their Implications". In programma, e in prima mondiale, la presentazione integrale dello studio APPROVe, i cui risultati hanno condotto, qualche settimana fa, al ritiro del rofecoxib (Vioxx) dal mercato. Il “tavolo” era all’altezza dell’avvenimento: Alise Reicin, vice-presidente della Merck Research, Robert Bresalier dell’MD Anderson Cancer Center, investigatore principale dello studio APPROVe e Janet Woodcock, "Deputy Commissioner" della Food and Drug Administration.

In apertura dei lavori, la vice-presidente della Merck Research ha presentato i dati noti prima dello studio APPROVe, concernenti gli effetti cardiovascolari del rofecoxib. Questi permettevano di concludere che il rischio cardiovascolare comportato dal rofecoxib era più elevato di quello del naprossene (studio VIGOR nel quale il rischio relativo era raddoppiato per il rofecoxib), identico a quello degli altri FANS e identico al placebo, come risulta in particolare da un grande studio di valutazione del potenziale preventivo del rofecoxib nei confronti del morbo di Alzheimer. Tuttavia, l’insieme dei dati non superava un periodo di due anni.

Alise Reicin, Merck Research

È stato dunque in mezzo a un silenzio totale che Robert Bresalier ha presentato i risultati dettagliati di APPROVe, studio inizialmente concepito per valutare l’effetto del rofecoxib nella prevenzione del cancro del colon-retto in una popolazione di pazienti a rischio. Per questo studio sono stati arruolati 2586 pazienti di età media di 59 anni, randomizzati a rofecoxib o a placebo per 36 mesi di trattamento.

I due gruppi erano confrontabili in termini di precedenti cardiovascolari, di trattamento con aspirina e di fattori di rischio. Dopo 36 mesi di trattamento, sono stati segnalati 118 eventi cardiovascolari maggiori, di cui 78 nel gruppo trattato con rofecoxib, contro i 41 del gruppo di controllo (p<0,008). La differenza tra i due gruppi ha cominciato ad evidenziarsi dopo 18 mesi di trattamento, mentre fino a quella data non era stata riscontrata alcuna differenza tra i gruppi. Questa differenza si è andata accentuando rapidamente mentre il gruppo placebo restava stabile in termini di eventi.

Robert Bresalier, Houston

La sola differenza apparente tra i due gruppi è stata l’innalzamento della pressione arteriosa (+2,4 a 4 mmHg nei pazienti in terapia con rofecoxib), ma questa non basta a spiegare, secondo i ricercatori, la differenza riscontrata in termini di eventi cardiovascolari. La conclusione di Robert Bresalier è stata molto diplomatica: “non abbiamo trovato alcuna spiegazione a questi risultati e abbiamo continuato a seguire i pazienti per un anno”.

Si presumeva che nell’ultima parte della sessione si tentasse di rispondere alla domanda che tutti si pongono: si tratta di un effetto comune a tutta la classe dei coxib? Alla rappresentate dell’FDA è stato dunque lasciato l’arduo compito di tentare una riposta. La Woodcock ha ricordato che tra gli altri coxib in corso di valutazione, il valdecoxib sembrava aumentare il rischio cardiovascolare allo stesso modo del lumiracoxib (del quale lo studio TARGET ha messo in evidenza un trend negativo sugli eventi cardiovascolari).

Janet Woodcock, FDA, Washington

Quanto al celecoxib, questo è attualmente oggetto di una valutazione molto approfondita da parte della FDA e lo studio condotto sul modello di APPROVe (3600 pazienti previsti con follow-up di 5 anni) è seguito con particolare interesse.

La risposta è dunque complessa: i coxib non hanno infatti tutti pari affinità, i dosaggi utilizzati hanno sicuramente un impatto importante e gli studi sono difficili da realizzare. Le numerose domande poste dai congressisti hanno dunque lasciato a bocca asciutta molti dei partecipanti. La rappresentante dell’FDA ha chiuso la sessione con un commento tra i più politicamente corretti: “spetta al medico valutare il rapporto rischio-beneficio per ognuno dei suoi pazienti”.

Piero Casabianca